دیابت
ساعت ٩:٢۱ ‎ب.ظ روز یکشنبه ٤ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

دیابت

 

 


مقدمه و کلیات:

بیماری دیابت، شایع ترین بیماری ناشی از اختلال های متابولیسم و پنجمین علت مرگو میر در جوامع غربی است.

بیماریزایی این عارضه، چه از نظر هزینه درمانی و چه از جهت از کار افتادگی بسیار بالا ویکی از عمده ترین مسایل بهداشتی، درمانی انسان ها است.

دو نوع شایع دیابت را در چند سال اخیر دیابت های وابسته و غیر وابسته به انسولینمی نامیدند، ولی بار دیگر اصطلاح نوع 1 و 2 به آنها اطلاق می شودعلاوه بر دو نوعشایع، ممکن است دیابت به علل دیگری مانند اختلال های ژنتیکی، برخی بیماری ها ویا همراه با بعضی داروها و مواد شیمیایی ظاهر شود.

دیابت حاملگی در یک زن باردار برای اولین بار تشخیص داده می شوند و عوارض آن برایمادر و جنین شبیه کسانی است که از قبل دیابت داشته و سپس باردار شده اند و پساز ختم حاملگی، تحمل گلوکز ممکن است به طور کامل طبیعی شود.

علایم و عوارض بیماری

علایم بیماری قند، ناشی از غلظت قند خون بالای180 میلی گرم است که سبب ورودگلوکز به ادرار و دیورزاسموتیک می شودافزایش حجم و تعداد دفعه های ادرار، تشنگی،ضعف و خستگی، ازدیاد مصرف مواد غذایی، تاری دید و خارش پوست و واژن از شایعترین علایم اولیه قند هستند.

عوارض مزمن

عوارض در رگ های بزرگ، عوارض در رگ های بسیار کوچک و عوارض مربوط به اعصاب.عوارض در رگ های بزرگ)ماکروواسکولاربصورت آترواسکلروز رگ های قلبی، بیماریعروق مغز وابتلای رگ های محیطی دیده می شود.عوارض در رگ های بسیارکوچک)میکروآنژیوپاتی(شامل نفروپاتی و رتینوپاتی دیابتی است که شایع ترین و عمدهترین عوارض دیررس بیماری قند می باشند:

تشخیص بیماری دیابت)قند(

چه فردی را دیابتی می نامیم؟ به طور قطع فردی که علایم این بیماری را دارد و قند خونبالا است، تشخیص آسان استهمچنین بیماری که علایم چندانی ندارد ولی قند خون،افزایش چشمگیری را نشان می دهد مبتلا به بیماری قند است.

مشکل اصلی موقعی است که غلظت قند خون ناشتا و یا دو ساعت پس از صرف غذا بهکلی در چارچوب تعاریف«طبیعی»ودیابتی” جایگزین نمی شود و یا در فردی که بهدلیلی گمان می رود شرایط “دیابتی بودن” را دارد، قند خون طبیعی استآیا انجامآزمون تحمل گلوکز(GTT)می تواند در این موارد فرد دیابتی را ازغیر دیابتی تمیزدهد؟بدون شک اگر نتیجه آزمون تحمل گلوکز، طبیعی باشد دلیلی قوی است که شخص موردنظر بیماری قند ندارداما در مواردی که در آزمون تحمل گلوکز تغییر های غیر طبیعیوجود دارد، تشخیص بیماری قند صحیح به نظر نمی رسدزیرا بررسی ها نشان داده اندکه استرس های مختلف ممکن است بدون آنکه بیماری قند وجود داشته باشد نتایج اینآزمون را غیرطبیعی کنند.این یافته به دلیل ترشح اپی نفرین است که سبب کاهشترشح انسولین، آزاد شدن فزاینده گلوکاگون، تسریع تجزیه گلیکوژن، ایجاد اختلال دربافتهای هدف بر اثر انسولین که در نتیجه، تولید گلوکز توسط کبد افزایش می یابد و درمجموع سبب می شود که بدن نتواند مقدار زیاد گلوکز را به نحو طبیعی از خون برداشتو متابولیزه کند استرس هنگام خونگیری، کمبود رژیم غذایی، کاهش فعالیت بدنی وبسیاری از بیماری ها و داروها سبب اختلال در آزمون تحمل گلوکز می شوند.

امروزه تشخیص دیابت نوع دو به سه طریق ممکن است:

غلظت قند پلاسمای سیاهرگی دو ساعت پس از مصرف75 گرم گلوکز مساوی یا بالاتر ازmg/dlا200

غلظت قند پلاسمای سیاهرگی در یک نمونه اتفاقی(رندوممساوی یا بالاتر از200mg/dl همراه با علایم واضح دیابت

غلظت قند پلاسمای سیاهرگی در دو نوبت ناشتا مساوی یا بالاتر از 126mg/dl

انجمن دیابت آمریکا مقادیر ناشتای قند خون را ترجیح می دهدزیرا عملی تر، مناسبتر و بیشتر قابل تکرار است و ارتباط آن را با افزایش خطر عوارض قلبی عروقی بیشتر ازسایر شاخص ها می داند.

در صورتی که غلظت قند پلاسمای ناشتا بین110 و 125 باشد به آن«اختلال قند ناشتایا«IFG» می گویند اگر غلظت قند دو ساعت پس از مصرف گلوکز بین 140 و 200mg/dlباشد«اختلال تحمل گلوکز یا«IGT» نامیده می شوددر این گروه زمینه برای ابتلا بهدیابت بیشتراست، گر چه ممکن است دو سوم آنان هیچ گاه علایم دیابت را نشانندهنددر این افراد شانس ابتلا به بروز عوارض قلبیعروقی افزایش دارد.تغییر در عادتهای غذایی و ورزش می تواند میل این گروه به دیابت نوع 2 را کاهش دهد مصرف برخیداروها نیز ممکن است همین اثر را داشته باشد.

اگر چه هموگلوبینHbA1با میزان قند خون ارتباط کاملی دارد، ولی امروزه به عنوانآزمون تشخیص دیابت بکار نمی رود، زیرا طبیعی بودن میزان آن نمی تواند اختلال تحملگلوکز و یا دیابت ملایم را نفی کند.

سازمان جهانی بهداشت با توجه به آمار و روند رو به تزاید دیابت سراسر جهان، آن را بهعنوان یک اپیدمی نهفته اعلام کرد و از سال 1993 تمام کشور های جهان را به مقابله بااین اپیدمی فرا خواند.

طبق آخرین گزارش سازمان جهانی بهداشت بر اساس مطالعه های اپیدمیولوژی در 75جامعه از 32 کشور عضو سازمان ملل متحد که در سال 1998 منتشر گردید، جمعیت بالغجهان (بالای20 سالاز سال 1995 تا 2025، 64 درصد افزایش می یابد و شیوع دیابتهم ازدرصد در سال 1995 به 5/4 درصد در سال 2025 خواهد رسید و کل تعداد افرادمبتلا به دیابت 122 درصد افزایش خواهد داشت.

بر اساس مطالعات اپیدمیولوژی در ایران جمعیت دیابتی ایران حدود1/5میلیون نفر تخمینزده می شود و حدود 14/5 تا 22/5 درصداز افراد بالای 30 سال، عدم تحمل گلوکز دارندکه به تقریب یک چهارم آنها در آینده دچار دیابت آشکار خواهند شد.مابقی در حد اختلالتحمل گلوکز باقی می مانند ولی از خطر عوارض عروق بزرگ دیابت در امان نخواهند ماند.

در مجموع آمار گرد آوری شده بدین معنی است که 2 درصد جمعیت بالای 30 سال(یکنفر از هر 5 نفردر معرض خطر ابتلا به دیابت قرار دارند و 4/5 درصد زنان آبستن هم دچاردیابت آبستن و در معرض خطر عوارض مادری و جنینی هستند.

مشکل اصلی در ابتلا به دیابت و اختلال تحمل گلوکز، عوارض متعدد، جدی وناتوان کنندهو هزینه حاصل از این بیماری های مزمن استاختلال های بینایی، کلیوی، عروقی وعصبی منجر به نابینایی، نارسایی شدید کلیوی و نیازمند دیالیز، سکته قلبی و مغزی،قطع عضو و..... می شوند.

هزینه های مستقیم و غیر مستقیم دیابت در مقایسه با سایر بیماری ها بسیار زیاداستاجرای اقدامات پیشگیری از بروز دیابت دیابت و عوارض آن می تواند در کاهش بارهزینه ها بسیار کمک کننده باشد.

به طور خلاصه تا کنون نتایج حاصل از بزرگـترین مطــالعه آینده نگر روی دیابت نوع دو1 UKPDS که در 23 مرکزدر انگلستان انجام شده بصورت زیر است:

کاهش قند خون با درمان شدید و دستیابی به 7 درصد HgA1در مقایسه با درمانرسمی “Conventional” و رســـــــیدن به %7/9= HgA1cدر بیماران دیابتی نوع 2 باعثکاهش خطر رتینوپاتی، نفروپاتی و به احتمالی نوروپاتی می گردددر مجموع در اینمطالعه عوارض میکروواسکولر دیابت تا 20 درصد کاهش نشان می دهد.

ارتباط پیوسته ای بین خطر بروز عوارض میکروواسکولر و شدت هیپرگلیسمی وجوددارد، به طوری که 1 درصد کاهش در HbA1برای مثال ازبهدرصد با25 درصد کاهشدر خطر این عوارض همراه است.

خطر عوارض را می توان حتی در محدودۀ هیپرگلیسمی با حفظ HbA1کمتر از 8درصد به طور قابل توجهی کاهش دادآستانه ای از گلیسمی بالا تر از غلظت هایطبیعی(HbA1کمتر از 6/2درصدبرای هیچ یک از عوارض میکروواسکولر مشخص نشدهاست.

کاهش قند خون اثر قابل توجهی در عوارض قلبیعروقی نداشت. 16 درصد کاهش درخطر انفارکتوس میوکارد کشنده ، غیر کشنده و مرگ ناگهانی مشاهده گردید، ولی ازنظر آماری معنی دارنبود.

ارتباط پیوسته ای بین خطر بروز عوارض قلبیعروقی و شدت هیپرگلیسمی وجودداشته است، به طوری که برای 1درصد کاهش درHbA1c(ازبهدرصد) 25 درصد کاهشدر مرگ ناشی از دیابت،درصد کاهش در مرگ از همه علت ها و 10درصد کاهش درمجموع سکته های قلبی منجر به مرگ و بدون مرگ مشاهده شده استدر اینجا نیزهیچ گونه آستانه گلیسمی بالاترازنرمال برای بروز این عوارض وجود نداشت.

عوارض هیپو گلیسمی عمده به بیشترین میزان(2/3 درصد در سالدر بیماران تحتدرمان با انسولین دیده شد.

کاهش فشار خون شریانی متوسط )144/82میلی مترجیوه(به طور قابل توجهی از بروزسکته مغزی مرگ ناشی از دیابت، نارسایی قلبی، عوارض میکروواسکولر و کاهشبینایی می کاهد.

ارتباط پیوسته ای بین خطر تمام پیامد های فوق و فشار خون سیستولی وجود دارد.شواهدی مبنی بر وجود آستانه فشار خون سیستولی بالا تر از130میلی متر جیوه بربروز این عوارض وجود ندارد.

نتایج بررسیUKPDS و برخی از بررسی های عمده ای که هم اکنون در جریان هستند،می تواند راهنمایی های ارزنده ای را در مراقبت از بیماران دیابت نوع 2 در سال هایآینده نشان دهد.

ویژگی های افراد در معرض خطر ابتلا به دیابت

الف.کلیه زنان و مردان بالای 30 سال دارای یکی از ویژگی های زیر:

چاقی(BMI>30)

سابقه دیابت در خانواده درجه یک(پدر، مادر، برادرو خواهر(

داشتن حداقل دو علامت از علایم دیابت

فشار خون مساوی یا بیشتر از140/90 میلی متر جیوه

ب.کلیه زنان دارای یکی از سوابق زیر:

دوبار یا بیشتر سقط خود بخودی و بدون علت مشخص

مرده زایی

تولد نوزاد با وزن زیاد)بزرکتر یا مساوی 4 کیلوگرم(

دیابت حاملگی

ج.کلیه زنان باردار

در هفته 28 تا48 حاملگی

زنان در معرض خطر )بند الف و ب)در ابتدای تشخیص بارداری