دردهای آرتروپاتیک و نوروپاتیک
ساعت ٩:٤٦ ‎ق.ظ روز چهارشنبه ٥ اسفند ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:
دردهای آرتروپاتیک و نوروپاتیک
مقدمه تا به امروز حدود 18 مورد درد در ناحیه آرنج و ساعد شناسایی شده است که پنج مورد آن مفصلی، نه مورد آن عضلانی و چهار مورد مربوط به اعصاب است. مهمترین این دردها شـامل: Articular Elbow Pain، ســـندرمRadial Tunnel, Golfers Elbow, Tennis Elbow, Pronator Syn , Cubital Bursitis ، Cubital Tunnel و Anconeus syn است. همه این دردها به درمان Injection Techniques به همراه درمان بیماری زمینه ای بسیار خوب پاسخ می دهند. فیزیولوژی تکنیکهای تزریق اعمال اثر از طریق مسیرهای آوران اسپاینوتادامیک( مهمترین مسیر ارسال پیام درد به مغز) و اسپاینو رتیکولار( واسطه پاسخهای اتونوم، خلقی و انگیزشی به درد) و اسپاینومزانسفالیک( احساس درد مبهم از طریق تشکیلات شبکه ای مغز میانی را ایجاد می کند) و پل مغزی می باشد و تزریق کورتون تنها، چنین اثری ندارد و به همین علت مدتی بعد از تزریق نیاز به تزریق مجدد ایجاد می شود، البته اثر بخشی کورتیکواستروئیدها جهت درمان درد حاد ناشی از افزایش ICP و فشار برطناب نخاعی با نتایج خوب ثابت شده است. روشInjection Technique که در آن از ترکیب چند دارو استفاده می شود، دو مزیت بزرگ برای بیمار دارد اول آنکه طول زمان خلاصی از درد بسته به ویژگی، آناتومی و محل درد می تواند بسیار طولانی شود یا کلاً درد از بین برود. دوم آنکه وقتی درد به مدت زیادی محو می شود تحرک عضلات و مفاصل خود باعث کاهش دردهای متعاقب می شود مثلاً از لاکتیک اسیدوزیس در عضلات جلوگیری می شود و دپولاریزاسیون اعصاب متعاقب پتانسیلهای عمل، از کولاپس فیبرهای عصبی جلوگیری می کند و مفاصل از حالت سکون بیرون آمده و فعالیت بیشتری پیدا می کنند و زمینه های ایجاد درد از بین می رود البته اکیداً توصیه شده است که بعد از درمانInjection نباید بلافاصله فیزیوتراپی یا حرکات ورزشی سنگین انجام شود زیرا وضعیت درد را بسیار وخیم می کند. درد آرتیکولار آرنج مفصل آرنج، مستعد به آرتریت توسط عوامل آسیب رسان به غضروف مفصلی است. شایعترین فرم آرتریت که ایجاد درد آرنج می کند استئوآرتریت است، معمولاً ناشی از ترومای قبلی یا آسیب شغلی است. آرتریت روماتوئید، آرتریت بعد از تروما و آرتریت پسوریاتیک از علل شایعند و بیماریهای کلاژن واسکولار، عفونت و بیماری لایم Lyme از علل کمتر شایع آرتریت دردناک آرنج هستند( در آرتریت ناشی از عفونت حاد کشت میکروبی و آنتی بیوتیک تراپی براینجکشن تراپی ارجحیت دارد). بیماری کلاژن عروقی که درد آرنج ناشی از آن به تزریق اینتراآرتیکولار پاسخ فوق العاده خوبی می دهد به شکل پلی آرتروپاتی، و بیشتر از منوآرتروپاتی مفصل آرنج چند مفصل را درگیر می کند. تعداد زیادی از بیماران از دردهای آرنج ثانویه به استئوآرتریت و آرتریت متعاقب تروما از درد لوکالیزه اطراف آرنج و ساعد شکایت دارند.فعالیت، درد آرنج و ساعد را بدتر می کند و بیماران با استراحت و گرم کردن، مختصری از درد خلاص می شوند. درد ثابت و تحریک پذیر است و ممکن است خواب را مختل کند برخی بیماران از احساس صدای تق و خش خش هنگام استفاده از آرنج شاکی هستند و در معاینه نیز صدای خش خش حس می شود. در مجموع اغلب بیماران با کاهش میزان حرکت هنگام استفاده از آرنج محدودیت عملکرد پیدا می کنند. کارهای ساده روزمره مثل استفاده از کیبورد کامپیوتر یا نگه داشتن یک فنجان قهوه و یا چرخاندن دستگیره در برایشان مشکل می شود. کلینیکال آناتومی مفصل آرنج یک مفصل سینوویال و لولایی، بین سطوح مفصلی استخوان هومروس و اولنا و رادیوس است که با کپسول مفصلی یا Synovium آستر شده است( فضای سینوویال رخصت تزریق انیترا آرتیکولر را ایجاد می کند). کل مفصل بوسیله یک کپسول سفت که قسمت ضخیم آن در سمت مدیال یا داخل، لیگامان کولترال اولنار و در سمت لترال یا خارج لیگامان کولترال رادیال را تشکیل می دهد. این لیگامانها با منافذ استخوان در عمق مفصل آرنج متصل شده و آنرا فوق العاده با ثبات می کنند. کپسول قدام و خلف مفصل ضعیفتر بوده و در صورت افیوژن مفصل انبساط پیدا می کند. کپسول یا بورسای اولکرانون در خلف مفصل است و متعاقب ترومای مستقیم یا استفاده زیاد، ملتهب شده و بوریست ایجاد می کند. این بورسای مستعد به بورسیت در بین محل اتصال عضله بای سپس و سر استخوان رادیوس مانند فضای کوبیتال و آنته کوبیتال نیز وجود دارد. عصب دهی مفصل بطور اولیه بوسیله عصب موسکولوکوتانئوس و رادیال تامین می شود و عصب اولنار و مدین نیز درجاتی از عصب دهی را تامین می کنند. عصب اولنار از بین زایده اولکرانون و اپی کوندیل داخلی هومروس عبور می کند و مستعد به دام افتادن یا تروما است و عصب مدین درست در سمت مدیال شریان براکیال قرار دارد که گاه در حین کانولاسیون برایABG آسیب می بیند. عصب رادیال نیز از خلف استخوان هومروس ضمن اینکه شاخه حرکتی عضله ترای سپس را فراهم می کند، به پایین آمده و در نقطه ای بین اپی کوندیل لترال هومروس و شیار عضلانی به دو شاخه نهایی تقسیم می شود. شاخه سطحی همراه شریان رادیال به عمق بازو رفته و حس پشت مچ دست و انگشت شست و نشانه و میانی را فراهم می کند و شاخه شاخه عمقی خلفی بین استخوانی عصب دهی حرکتی اکستانسورهای ساعد را فراهم می کند. سندرم آرنج تنیس بازان(Tennis Elbow Syndrome (TES این سندرم که به آنLateral epicondylitis نیز گفته می شود در 1 الی 3 درصد مردم، و معمولاً در مردان و زنان 40 تا 60 سال شایع است. ولی نخستین بار در تنیس بازان مشاهده شد. ولی فقط 5 درصد از تنیس بازان به آن مبتلا می شوند. TES بعلت میکروتروماهای مکرر به تاندونهای آستانسور ساعد ایجاد می شود. پاتوفیزیولوژی اولیه آن پارگیهای بسیار کوچک میکروسکپی در ابتدای اکستانسورکارپی رادیالیس(ECR) و اکستانسورکارپی اولناریس(ECU) است و بطور ثانویه بعلت التهاب ناشی از استفاده زیاد یا غلط و مداوم اکستانسورهای ساعد است و می تواند مزمن شود. همراهی بورسیت، آرتریت و نقرس( اختلال در متابولیسم پورین، که در آن کریستالهای منوسدیم اورات منوهیدوات سبب آرتریت التهابی حاد و رسوب آنها در داخل و اطراف مفاصل اندامها سبب تخریب و از کار افتادن مفاصل می شود) درد و ناتوانی در TES را دایمی می کند. مشاغلی که فعالیت مکرر با دست دارند مثل چرخاندن دست با گشتاور بالا در افرادی که با قاشق مخصوص بسنی را از مخزن می کنند، کارگران ساختمان، نظافت منزل، مکانیکی خوردو، باغبانی، چمن زنی، پرتاب مکرر با دست، شنا و تنیس مشاغلی هستند که گرفتار این درد می شوند. شواهد بالینی دردTES در ناحیه اپی کوندیل خارجی لوکالیزه است، ثابت بوده و با کنتراکشن یا به هم فشردن محکم مشت بدتر می شود بیماران قادر به نگهداری یک فنجان قهوه یا وسایل کار مثل چکش نیستند. اختلال خواب شایع است. در معاینه با کشش تاندونها در لتراپی کوندیل خارجی یا درست زیر آن تندرنس وجود دارد. بیمار یک سفتی طناب مانند را در ناحیه تاندونهای اکستانسور نشان می دهد میزان حرکت آرنج طبیعی بوده و قدرت پنجه دست در طرف درگیر، کاهش می یابد. تست TES در اینها مثبت است. ساعد بیمار را از ناحیه آرنج فلکشن داده و ثابت می کنیم سپس بیمار پنجه دستش را محکم به هم فشرده و از ناحیه مچ محکم به طرف عقب خم می کند( اکستانسیون فعال). آنگاه با قدرت مچ دست بیمار را خم می کنیم( فلکشن فعال). درد شدید ناگهانی نشان TES است. تشخیصهای افتراقی سندرم کانال رادیال(Radial Tunnel syn(RTS و گاه رادیکولوپاتیC6-C7 می تواندTES را تقلید کند. RTS یک نوروپاتی است که ناشی از گیر افتادن عصب رادیال در زیر آرنج است و ماگزیمم تندرنس در هنگام لمس در دیستال اپی کوندیل خارجی در روی عصب رادیال حس می شود، ولی در TES ماگزیمم تندرنس در بالای اپی کوندیل خارجی حس می شود. در رادیکولوپاتی معاینه حسی قسمت خارجی ساعد، انگشت شست و نشانه و نیمه خارجی انگشت میانی اطلاعاتی درباره ریشه عصبC6 و انگشت میانی اطلاعاتی درباره ریشهC7 به ما می دهد(با EMG می توان رادیکولوپاتی سرویکال و RTS را از سندرم TES افتراق داد). منشای استخوانی تاندونE.C.R.brevis در قدام اپی کندیل خارجی، شایعترین مکان درد است و با شیوع کمتر در بالای اپی کوندیل خارجی و بطور نادر در قسمت دیستال در نقطه ای که E.C.R.brevis روی سر استخوان رادیوس قرار می گیرد درد ایجاد می شود. بورسیت اولکرانون و بورسیت بین محل چسبیدن عضله بای سپس و سر استخوان رادیوس و بورسیت کوبیتال و آنته کوبیتال هم ممکن است همراهTES باشد. رادیوگرافی ساده در تمام بیمارانTES برای رد زواید مفصلی و پاتوفیزیولوژی مخفی استخوانی، اندیکاسیون دارد. CBC، یوریک اسید، میزان سدیمانتاسیون،ANA نیز درخواست می شود. در عدم ثبات آرنج درخواستMRI اندیکاسیون دارد. در این بیماران injection.Technigue هم بعنوان تشخیص و هم درمان بکار می رود