ساعت ۱:۳٩ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۸ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

درمانهای غیر دارویی در بیش فعالی


استفاده از دارو به تنهایی کافی نیست. تحقیقاتی وجود ندارد که ثابت کند استفاده از دارو از درمانهای آموزشی نظیر: تعدیل رفتار و آموزش شناختی، بهتر باشد. بعبارت دیگر، اگر رفتار کودکی آنچنان نابهنجار باشد که به داروهای محرک نیاز باشد،او همچنین به برنامه های آموزشی زیادی نیز نیاز خواهد داشت. تحقیقات نشان داده اند که ترکیبی از دارو درمانی و رفتار درمانی بهتر از هر کدام به تنهایی است، امابه هر حال تحقیقاتی که در این مورد صورت گرفته هنوز به نتیجه نهایی نرسیده است. برای استفاده هر چه بیشتر از داروهای درمانی و کاهش دادن عوارض جانبی داروهای محرک باید ارتباط نزدیکی بین والدین، معلم، پزشک وکودک برقرار باشد (هالاهان؛ کافمن؛مترجم :جوادیان ،1371).

علاقه به استفاده از آموزش آرامش بخشی بعنوان یک درمان ضمیمه ای برای پرتحرکی، بوسیله «براد» و «ولپه» در 1975 آغاز شده است. اینان و سایر مؤلفان نظریه پردازی کرده‎اند که نقش عضلانی و برانگیختگی افزایش یافته عصبی ـ روان شناختی درتشدید علایم پر تحرکی مشارکت دارند و آموزش آرامش بخشی می تواند در تعلیم کودک به کاهش برانگیختگی و تنش او مفید واقع شود. حداقل یک مطالعه بخوبی طراحی شده نشان داده است که تفاوت های عمده ای در سطوح تنش عضلانی بین کودکان پر تحرک قبل از درمان وجود داشته است.

در اولین مطالعه در مورد این روش درمانی، براد در 1975 روش بیوفیدبک را برای آموزش مهارتهای آرامش بخش به یک پسربچه شدیداً پرتحرک بکارگرفت. این کودک آموخت‎که سطوح تنش عضلانی را در وسعت بسیار زیادی در طول یازده جلسه درمانی اش کاهش دهد. تحرک، تنش و درجات هیجان که در هر جلسه آموزش بدست می آمد در طول جلسات به طور ثابتی کاهش می یافت. گزارش های کلی والدین و معلمان، نشانگر بهبود عمومی رفتاری و نیز بهبود عمده در ساعات بعد از جلسه درمان بود. بهبودها همچنین از تستهای موقعیت و روان شناختی نیز گزارش شد.

رفتار درمانگران سنتی بیشتر بر اصلاح رفتار برونی تکیه دارند. اما توجه آموزش شناختی بر تغییر افکار درونی متمرکز است. بنیانگذار «آموزش شناختی» می چی بام در دانشگاه واتراو در کانادا روشی در تعلیم دانش آموزان مبتلا به ناتوانیهای یادگیری دارای بیش فعالی به کار برد که مورد استقبال واقع شده است. پژوهشگران سه دلیل عمده جهت استفاه مناسب از روش «آموزش شناختی» برای کودکان مبتلا به ناتوانیهای یادگیری دارای بیش فعالی ارایه می دهند:

- با دادن نقشی به کودک اینکه تا آنجا که ممکن است خود معلم خود شود، باعث خواهد شد که در او قوه ابتکار شخصی به وجود آید. در این روش هدف این است که به کودک کمک شود تا بر مسایل انگیزه ای ناشی از منفعل بودن و نومیدیهای اکتسابی خود غلبه کند.

- از طریق «آموزش شناختی» می توان روشهای یادگیری ویژه ای را جهت مشکل گشایی به کودکان آموخت.

- تعداد زیادی از تکنیک های موجود در «آموزش شناختی» به نظر می رسند که به ویژه برای برطرف کردن مسایل مربوط به کمبود توجه ومحرکهای آنی کودک مفید باشند، (هالاهان؛ کافمن؛مترجم : جوادیان، 1372).

کن داد و دیگران در سال 1971 به شیوه تصادفی، 68 کودک پر تحرک را از لحاظ هوش و درجه پر تحرکی به یکی از چهار گروه آموزشی زیرتقسیم کردند:

                 -    شبه دارو ، بدون تعلیم

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->شبه دارو ، با تعلیم

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->دکستروآمفتامین ، بدون تعلیم

<!--[if !supportLists]-->-          <!--[endif]-->دکستروآمفتامین ، با تعلیم. 

آنانی که هم آموزشی و هم دکستروآمفتامین را دریافت کرده بودند، هم در رفتارهایشان و هم در یک تعداد از آزمونهای روانشناختی بهبود نشان دادند.

بطور کلی گروهی که فقط دکستروآمفتامین دریافت کرده بودند بیشترین پیشرفت را نشان دادند. مأیوس کننده ترین نتیجه، این حقیقت بود که فقط سه کودک از 68 کودک در سال تحصیلی مورد مطالعه به پیشرفت کافی درحدی که دیگر به کمک های ترمیمی نیاز نداشته باشند، دست یافتند. روشهای موفقیت آمیزی برای آموزش انفرادی کودکان پر تحرک توصیف شده است، ولی مطالعات پی گیری طولانی ناقص هستند و در دسترس بودن چنین آموزش های خاص انفرادی در سیستم مدارس عمومی محدود است، (سو، 1999).

نتایج مشاهدات کوتاه مدت (سه ساله) کودکانی که با شیوه چند کیفیتی مورد معالجه قرارگرفته اند امیدوار کننده بوده است. ساتر فیلد و همکاران او (1981) با استفاده از برنامه مداوای همه جانبه از جمله روان کاوی، درمان تربیتی، و معالجه دارویی در مورد صد پسر پر جنب و جوش انجام دادند. نتایج حاصل از این تحقیق بعد از سه سال با نتایج 44 بیماری که به مداوا تن نداده بودند و 56 بیماری که دو تا سه سال تحت درمان بودند مقایسه شد. گروه آخر که بر مبنای درجه بندی والدین و روانکاوان ازنظر آموزشی جلوتر ازبقیه بودند، رفتار ضد اجتماعی کمتری از خود نشان می دادند؛ دقیق تر بودند و با خانه و مدرسه تطبیق بهتری داشتند در کلاز پیشرفت بیشتری برخوردار بودند. مطالعات بیشتری لازم است تا این نتایج را تأیید نماید.یک درمان چند کیفیتی متناسب با ناتوانایی های فردی کودک و خانواده می تواند برای نارسائی های دقت مورد استفاده قرار گیرد، (دورکین؛مترجم :صالحی، 1376).

ضرورت مباحثی مثل موضوع فوق باعث شده تاگروهی ازمتخصصان درمان چند جنبه‎ای کودکان پر تحرک را مطرح سازند. در طول 5 سال گذشته ساتر فیلد و همکارانش مطالعه ای در سطح وسیع به منظور ارزیابی آثار یک برنامه به اصطلاح کلی شامل جنبه های درمانی مختلف (دارو درمانی،درمان فردی،درمان آموزشی برای کودک و کارآموزی والدین و درمان زوجی، گروهی وخانوادگی برای والدین) را رهبری کردند.

برنامه درمانی به صورت انفرادی اجرا شد تا هر خانواده برخی از جبنه ها یا همه آنها را دریافت کند.در ارزیابی سه ساله محققان پیامد مثبت غیرمنتظره ای را روی معیارهای رفتاری ـ تحصیلی کودکان پرتحرک که برای تمام سه سال تحت درمان باقی مانده بودند، یافتند. ولی این پیامد برای آنانی که بعد از یک سال درمان را رها کرده بودند حاصل نشد. همچنین نتایج برای گروه درمانیِ فشرده سه ساله در مقایسه با مطالعات پیگیری دیگر که درمان فشرده کمتری را متحمل شده بودند یا تحت هیچ درمانی قرار نداشتند، حاکی از مزیت درمان فشرده بود و این نتایج، شواهدی را ارایه می کند که درمان رفتاری،رواندرمانی ودرمان دارویی فشرده پیامددرازمدت برای این‎کودکان رابهبودمی‎بخشند، (شیدفر،1373).

اکثر روشهای درمانی که برای ADHD بیان شد از حیث ارزش علمی تفاوت های زیادی با هم دارند. تعدادی از این مطالعات به صورت تصادفی در گروه های بزرگی انجام و با گروه های کنترل مقایسه شد، ولی بعضی از این مطالعات فقط به صورت مطالعه موردی، صورت گرفته است. دلیل اینکه روشهای مختلفی برای درمان ADHD گزارش شده این است که هیچ کدام از این روش ها صد درصد برای تمام این بیماران نتیجه بخش نبوده است. چندین مطالعه نشان داده است که رفتار درمانی همراه با دارو درمانی (داروهای محرک) مفیدتر از دارو درمانی به تنهایی نمی باشد. گرچه رفتار درمانی همراه با دارو درمانی قادر است که مقدار مصرفی مورد نیاز داروها را کاهش دهد. برای مثال یک مطالعه نشان داده است که استفاده از متیل فنیدیت در دوز mg/kg 4/0 اگر همراه با آموزش والدین،روش های کنترل توسط خودش و مشورت با مسئولان مدرسه باشد، به اندازه دوز mg/kg 8/0 متیل فنیدیت به تنهایی مؤثر است. احتمال اینکه دارو درمانی باعث کاهش اثرات رفتار درمانی شود در چندین مطالعه گزارش شده است اما این مسأله با اطلاعات اخیر به اثبات نرسیده است. به نظر می رسد که استفاده از این دو روش می تواند مکمل هم باشد و هرکدام از روش ها از نظر کیفی می تواند در زمینه های مختلفی برای بیمار مفید باشد.

یک مطالعه نشان داد که کودکانی که مدت 3-2 سال با روشهای مختلفی مثل داروهای محرک، مباحث آموزشی و دیگر درمان های روانپزشکی مثل خانواده درمانی درمان شده بودند، در مقایسه با کودکانی که تنها با دارو درمان شده بودند، به نتایج بهتری دست یافتند. به عنوان مثال میزان فقدان توجه در آنان، برابر با توجهشان به نیمی از کودکانی بود که تنها با دارو درمان شده بودند. با این حال روشن شدن مسأله، به مطالعات بیشتری نیاز دارد.