ساعت ۱:۳٥ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۸ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

ارزیابی و درمان یبوست در شیرخواران و کودکان


چکیده:

به تأخیر یا اشکال در دفع مدفوع برای مدت 2 هفته یا بیشتر ، به اندازه ای که برای بیمار مشکل قابل توجه ایجاد کند ، یبوست اطلاق می شود. این وضعیت 3 تا 5 درصد ویزیت اطفال را تشکیل می دهد . یبوست در اغلب موارد ، باعث نگرانی والدین و افراد مسئول نگهداری کودک می شود و خیلی از این افراد گمان می کنند که  شاید یبوست نشانه یک مشکل جدی و خطرناک طبی باشد.

با بالا رفتن سن کودک تغییرات طبیعی فیزیولوژیک در روده باریک و کولون موجب کم شدن تعداد دفعات دفع مدفوع از متوسط 2/2 بار در شیر خوار کمتر از یک سال،  به 4/1 بار در کودکان 3-2 سال می شود. اگر یبوست به اشکال در تخلیه قسمتهای پائینی کولون اطلاق شود، حتی در مورد کودکانی که بطور روزانه مقدار کمی دفع مدفوع دارند ، ممکن است به عنوان یبوست در نظر گرفته شود . انکوپرز  (Encopresis)  که به نشت غیر ارادی مدفوع به داخل لباس زیر اطلاق می شود، ممکن است نشان دهنده یبوست باشد.

این مقاله افتراق بین یبوست فونکسیونل و ارگانیک را در شیرخواران و اطفال و نیز درمان یبوست فونکسیونل را مرور می نماید.

اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

کنترل مدفوع توسط انقباضات ارادی و غیر ارادی عضلات ، ایجاد می شود. اسفنکتر داخلی مقعد ، دارای یک تونیسیته غیر ارادی می باشد که با ورود مدفوع به داخل رکتوم، کاهش می یابد. اسفنکترخارجی مقعد تحت کنترل ارادی می باشد. وقتی که مدفوع در تماس با مخاط قسمتهای تحتانی رکتوم قرار می گیرد ، فوریت برای دفع مدفوع ایجاد می شود. زمانی که کودک نخواهد عمل دفع مدفوع را  انجام دهد ، به طور ارادی اسفنکتر خارجی را سفت نموده و عضلات گلوتئال را به هم فشار می دهد. این عمل موجب هل داده شدن مدفوع به قسمتهای بالاتر رکتوم و کاهش فوریت برای دفع مدفوع می شود. هنگامیکه کودک به طور مکرر از دفع مدفوع خود داری می کند، نهایتاً رکتوم برای تطابق با حجم توده مدفوع، اتساع پیدا می کند و قدرت عضلانی رو به جلو برنده آن ، برای دفع مدفوع کم می شود.

وقتی که مدفوع برای مدت طولانی تر در روده باقی می ماند، از نظر قوام سفت تر می شود . عبور مدفوع سفت و حجیم ممکن است باعث ترک خوردگی دردناک ناحیه آنال(Anal Fissure) شده و ترس از دفع دردناک مدفوع، موجب احتباس بیشتر مدفوع و غیر طبیعی شدن حرکات روده شود. به این وضعیت  ،یبوست فونکسیونل (Functional constipation)  اطلاق می شود .

بسیاری از کودکان که با یبوست مراجعه می کنند، دچار یبوست فونکسیونل می باشند. بندرت ممکن است، یبوست یک علت جدی وارگانیک داشته باشد . برای تشخیص صحیح، پزشک باید به علائم آگاه کننده ای که نشان دهنده یک وضعیت پاتولوژیک است، آگاهی داشته باشد.

تشخیص افتراقی: یبوست فونکسیونل با یبوست ارگانیک

ـ نوزادانNeonates)  ):

علتهای ارگانیک یبوست بیشتر در شیرخواران پیدا می شوند. عدم دفع مکونیوم در طی 48 ساعت اول تولد، حدس به بیماری هیرشپرونگ (Hirschprung) را بالا می برد. بیماری هیر شپرونگ در یک از هر 5000 کودک اتفاق می افتد و معمولاً در شیر خوارگی تشخیص داده می شود. در شیر خواران تعیین محل آناتومیک سوراخ آنوس و اطمینان از باز بودن آن اهمیت دارد. عدم وجود انقباض عضلانی آنوس یا رفلکس کرماستریک، وجود فرو رفتگی یا وجود مو در ناحیه پیلونیدال ، کاهش تون عضلانی و رفلکس اندامهای تحتانی، ممکن است نشان دهندة یک وضعیت غیرطبیعی در نخاع مانند میلومننگوسل یا تومور نخاع باشد.

 ـ شیرخواران( Infants) :

اگر بیماری هیرشپرونگ دردوره نوزادی تشخیص داده نشود، ممکن است شیرخوار مبتلا ، با علائمی مانند اتساع شکمی ، دفع مدفوع باریک قلمی شکل، اشکال در رشدFTT و استفراغ صفراوی مراجعه کند. در هر شیر خوار که با یکی از علائم بالا مراجعه کند و در معاینه ، رکتوم خالی از مدفوع باشد ، بیماری هیرشپرونگ باید مورد ظن قرار گیرد . تأخیر در تشخیص این بیماری ، شیر خوار را در معرض خطر انتروکولیت( که با تب ، اسهال خونی انفجاری و اتساع شکمی در ماه دوم و سوم زندگی تظاهر می کند) قرار می دهد.

در یک شیر خوار با برادی کاردی، کاهش رشد و فونتانل های بزرگ ، تشخیص هیپوتیروئیدی مطرح می شود. فیبروزکیستیک CF ممکن است خود را با یبوست نشان دهد و در یک شیرخوار با یبوست همراه با راش جلدی ، تأخیر رشدFTT و تب وپنومونی باید مورد حدس واقع شود.

 ـ اطفال Children) )

در  اطفال بالای یک سال بیش از 95% موارد علت یبوست، فونکسیونل می باشد. با این حال در صورت وجود علائم هشدار دهنده، علل ارگانیک، باید مد نظر قرار گیرد.

درگیری قسمت کوتاهی از سگمان روده توسط بیماری هیرشپرونگ ، تا زمانی که کودک به سن بیش از 3 سال نرسد، ممکن است تشخیص داده نشود. هیپرکلسمی، هیپوتیروئیدی و نادرتر از همه دیابت بیمزه از علل متابلیک یبوست می باشند. سایر علل،  شامل انتروپاتی گلوتن، فیبروز کیستیک و مسمومیت با سرب هستند. درکودکانی که مشکلات تکاملی ورفتاری دارند( مانند عقب ماندگی ذهنی ، اوتیسم و افسردگی) ممکن است داروهایی مانند فنوباربیتال و ضدافسردگی های 3 حلقه ایTCA دریافت کنند که مسئول یبوست آنان باشد.

تشخیص بالینی

یافته های تاریخچه بیماری و معاینه فیزیکی در افتراق یبوست فونکسیونل از ارگانیگ کمک کننده هستند . آنجائیکه علل یبوست بسته به سن متفاوت هستند ، الگوریتمهای تشخیصی افتراقی برای شیرخواران و نوزادان  و اطفال بزرگتر از یک سال متفاوت می باشد .

تاریخچه پزشکی

برای مشخص نمودن علل ارگانیک یبوست یک تاریخچه دقیق پزشکی باید گرفته شود. یبوست فونکسیونل تقریباً تنها در اطفال بزرگتر از 1 سال مطرح می شود و عمدتاً شرح حال پزشکی این تشخیص را ثابت می کند .

خروج گهگاهی مدفوع با قطر بزرگ قویاً مطرح کننده یبوست فونکسیونل می باشد. کثیف شدن لباسهای زیر بچه خصوصاً بعد از اینکه از نظر توالت رفتن آموزش دیده شد ، مطرح کننده گیر کردن مدفوع ناشی از یبوست فونکسیونل می باشد. (به دلیل نشت مدفوع از اطراف توده فشرده گیر کرده). در یک مطالعه در 78% از بچه هائیکه انکوپرز Encopresis داشتند، توده گیر کرده در مدفوع Fecal impaction پیدا شد.

پزشک  ،برای ارزیابی کودک مبتلا به یبوست باید در مورد وضعیت توالت رفتن کودک مانند زمان حرکات روده، وضعیت غلط نشستن در توالت که منجر به احتباس مدفوع می شود، دسترسی محدود به توالت و خود داری و امتناع کودک از توالت رفتن سوال نماید.

معاینه فیزیکی

برای ارزیابی تون عضلانی رکتال،  وجود مدفوع گیر کرده و اتساع رکتوم باید معاینه انگشتی انجام شود (جدول 1) . وجود توده مدفوع گیر کرده، تشخیص یبوست فونکسیول را تأیید می نماید. وجود فیسور آنال یا پاپیلا که نشان دهنده فیسور مزمن آنال است، مطرح کننده یبوست فونکسیونل می باشد.

آزمونهای تشخیصی

اگر معاینه رکتال نشان دهنده توده فشرده مدفوع باشد، هیچ گونه مطالعه تصویر برداری مورد لزوم نمی باشد. اگر انجام معاینه رکتال امکان پذیر نبوده، یا برای کودک بسیار تروماتیک باشد، انجام رادیوگرافی ساده شکم ممکن است مورد توجه قرار گیرد. در یک مطالعه نشان داده شد که انجام رادیوگرافی ساده شکم ، که نشان دهنده Fecal impaction باشد، قویاً مرتبط با یافته های معاینه انگشتی رکتال می باشد. اگر در رکتوم مدفوع وجود داشته باشد، باریم آنها بیشتر از رادیوگرافی ساده شکم، کمک کننده نمی باشد. انجام توموگرافی کامپیوتری اندیکاسیونی ندارد.

در یک کودک با حرکات غیر معمول روده ها و بدون علائم یبوست، زمان عبور (ترانزیت) روده ها  می تواند توسط مارکر های رادیواپاک مورد ارزیابی قرار گیرد. هنگامیکه بیماری هیروشپرونگ مورد ظن باشد ، مانومتری آنال سودمند می باشد. شل شدن کافی اسفنکترآنال با اطمینان بالائی این بیماری را رد می کند.

درمان یبوست فونکسیونل

مداخله زودرس، احتمال بهبودی کامل یبوست فونکسیونل را افزایش می دهد. اهداف درمانی شامل تخلیه سازی مدفوع فشرده شده و سپس تداوم طبیعی نگاه داشتن حرکات روده و دفع مدفوع می باشد. ممکن است ماهها درمان داروئی مورد نیاز باشد.

هیپرگلیسمی ، هیپوتیروئیدی و نادر تر از همه دیابت بیمزه از علل متابولیک یبوست می باشند.

وجود فیسور آنال یا پاپیلا که نشان دهندة فیسور مزمن آنان است ، مطرح کنندة یبوست فونکسیونل می باشد.

آموزش والدین:

با توضیح پاتوفیزولوژی یبوست فونکسیونل و علت اینکه چرا کودک قادر به طبیعی نگاه داشتن حرکات روده نمی باشد، می توان به والدین کمک نمود. ترس بچه از حرکات دردناک روده، بیشترین عامل برانگیزندة احتباس مدفوع می باشد.

اصلاح رژیم غذایی برای کودکان مبتلا به یبوست فونکسیونل به طور شایعی توصیه می شود. در یک مطالعه تصادفی نشان داده شد که فیبرهای مکمل بهتر از پلاسبو ، یبوست را خصوصاً در اطفال مبتلا به Encopresis  بهبود می بخشد. در یک مطالعه دوسوکور نشان داده شد که در برخی اطفال عدم تحمل شیرگاو ممکن است  بایبوست تظاهر نماید. بنابراین یک دوره آموزشی کوتاه قطع شیر گاو ممکن است مد نظر قرار گیرد.

تخلیه سازی( (Disimpaction

تخلیه سازی بوسیله انما، شیاف های رکتال و عوامل خوراکی قابل انجام است (جدول2) .

تخلیه سازی رکتال با انما سریع است. ولی برای کودک، تهاجمی Invasive و شاید آسیب رسان باشد. یک روش معمول برای بچه های بالای 2 سال، انمای روغن مینرال و بدنبال آن تجویز انمای فسفات می باشد. در برخی مطالعات،  درمانهای خوراکی برای تخلیه سازی مدفوع فشرده مورد مقایسه قرار گرفته اند. در یک مطالعه پولی اتیلن گلیکول که یک ملین اسموتیک می باشد، در دوره درمان 2 هفته ای به طور قابل توجه ای موثر تر از لاکتولوز بود. سایر درمانهای خوراکی برای Disimpaction شامل روغنهای معدنی ، سنا Senna ، محلول الکترولیت پلی اتیلن گلیکول و سیترات منیزیم می باشند.

درمان نگهدارنده( Maintrance )

هدف درمان ، نگهداری حرکات نرم روده ها برای 1 یا 2 بار در روز می باشد . درمان نگهدارنده شامل  روغنهای معدنی ، لاکتولوز، شیر منیزی ،  پودر پلی اتیلن گلیکول و سوربیتول می باشند ( جدول 3).

 در یک مطالعه 52% کودکان مبتلا به یبوست و انکوپرز بعد از 5 سال درمان هنوز دچار علائم بودند . در مطالعه دیگر ، 30 درصد کودکانی که برای متوسط 6/6 سال از نظر یبوست تحت درمان قرار گرفتند، دچار یبوست های متناوب بودند. درصورتیکه بعد از 6 ماه درمان مناسب ، بهبودی مشاهده نگردد ، ارجاع به پزشک گاستروانترولوژیست کودکان ممکن است مورد نیاز باشد .