ساعت ۱:٢٤ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۸ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

درد راجعه شکمی در کودکان


خلاصه

درد راجعه شکمی یک لفظ توصیفی گسترده می باشد و به طور معمول در کودکان برای شرح یک گروه نامتجانس از بیماران که حملات درد شکمی را در زمانی بیش از حداقل سه ماه تجربه نموده اند، به کار می رود. اکثریت بیماران نیازمند مراقبت پزشکی به جهت درد راجعه  شکمی، دچار بیماری فونکسیونل می باشند که تصور می شود به علت اختلالات حرکتی یا حسی مجاری گوارشی ایجاد شده به دلیل محرک های فیزیکی و روانی متعدد، به وجود آمده­اند. در اینجا سه نوع تظاهرات بالینی متمایز از درد شکمی فونکسیونل در کودکان و نوجوانان وجود داردکه درد شکمی ناگهانی اطراف ناف، سوء هاضمه، و روده تحریک پذیر، سابقه پزشکی، معاینات فیزیکی، و ارزیابی های انتخابی آزمایشگاهی، رادیولوژیکی، و آندوسکوپی امکان تشخیص مثبت بیماری فونکسیونل در هر شکل از تظاهرات بالینی را فراهم می آورند.

مقدمه:

تعریف درد راجعه شکمی (RAP) (Recurrent Abdominal Pain) برگرفته از توصیف کامل آن توسط آپلی (Apley) می باشد: درد راجعه شکمی به «درد شکمی ناگهانی در کودکان بین سنین 4 تا 16 ساله که بیش از سه ماه دوام یافته و فعالیت روزمره وی را تحت تاثیر قرار دهد»، اطلاق می گردد. درد راجعه شکمی یک بیماری مشخص نیست و ممکن است تظاهر بالینی برجسته ای از تعداد بسیار زیادی از بیماری های ارگانیک مشخص باشد، که در اکثریت بیماران در اثر یک اختلال فونکسیونل روده ای تظاهر می کند. لفظ «فونکسیونل» در مبحث بیماری های گوارشی در صورتی که نتوان علت اختصاصی ساختمانی، عفونی، التهابی یا بیوشیمیایی برای درد شکمی تعیین نمود، به کار می رود. این لفظ یک وجه مشترک ظریفی بین اشکال ارگانیک و فونکسیونل درد راجعه شکمی کودکان می باشد که مراقبت اولیه متخصصین کودکان را زیر سئوال می برد. به علت آنکه سبب شناسی و بیماری زایی دقیق درد شناخته شده نمی باشد و به دلیل عدم وجود یک علت مشخص اختصاصی تشخیصی، تشخیص اختلال فونکسیونل روده ای اغلب به عنوان یک تشخیص برای رد بیماری تلقی می گردد. با این همه، درد شکمی فونکسیونل می تواند تشخیصی باشد که دارای معیارهای اختصاصی می باشد. تشخیص توسط مجموعه ای از معیارها که بر پایه گرفتن شرح حال، معاینه بالینی دقیق و حداقل بررسی های آزمایشگاهی استوار است، تایید می گردد. در صورتی که این معیارها وجود داشتند و پیگیری مناسب نیز به طور مطمئن وجود داشت، تدابیر درمانی               پایه ریزی می گردد.

همه گیری شناسی

گزارش شده که درد راجعه شکمی در 15-10 درصد کودکان بین سنین 16 – 4 ساله رخ    می دهد. حداقل تعدادی از کودکان درد مزمن را تجربه نموده اند ، ولی فعالیت روزمره آنان پابرجا بوده و به ندرت نیاز به مراقبت پزشک داشته اند.

آپلی مشاهده نمود که پسرها و دخترها در اوایل دوران کودکی تا سن 9 سالگی به طور مساوی مبتلا می شوند و پس از سن 9 سالگی میزان بروز بیماری در پسرها کاهش و در دخترها تا سن 12-11 سالگی همچنان افزایش می یابد. به طوری که بین سنین 12-9 سالگی نسبت ابتلا دخترها به پسرها 5/1 به یک می باشد. شروع درد مزمن در کودک با سن کمتر از 4 سالگی، نیاز به بررسی عمیق تر از جهت ارگانیک، به خصوص از جهت ناهنجاری های ساختمانی دارد. خصوصیات جنسی، هوشی و شخصیتی موجب تمایز بیماران مبتلا به درد فونکسیونل از بیماران مبتلابه درد ارگانیک نمی گردد. اکثریت بیماران از نظر هوشی در حد متوسط می باشند. عمومیت دادن این که بیماران مبتلا به درد شکمی فونکسیونل، بسیار خردمند، کمال گرا، موفق، بدجوش با دیگران، یا همیشه نگران می باشند ، بدون پایه و اساس است.

تظاهرات بالینی

کودکانی که مبتلا به درد راجعه شکمی می باشند تمایل به بروز یکی از سه تظاهر بالینی ذیل را دارند:

1-درد ناگهانی شکمی جداگانه

2-درد شکمی همراه با علائم سوء هاضمه (جدول 1 )

3-درد شکمی همراه با تغییر الگوی روده ای (جدول2 )

علائم سوء هاضمه شامل: درد همراه با غذاخوردن که محل درد در ناحیه اپی گاستر می باشد، تهوع، استفراغ، سوزش قلب، برگرداندن غذا به دهان (Regurgitation)، سیری زودرس، سکسکه بیش از حد، و آروغ زدن بیش از حد و علائم تغییر الگوی روده ای شامل: اسهال، یبوست، یا احساس تخلیه ناکامل با حرکات روده ای می باشد. همچنین درد شکمی فونکسیونل به مراتب شایع ترین علت هر یک از تظاهرات می باشد. اگر چه تشخیص افتراقی شامل یک گروه از بیماری های ناهمگن آناتومیکی، عفونی، التهابی غیر عفونی و اختلالات بیوشیمیایی است.

تظاهرات مشخص درد شکمی فونکسیونل

درد شکمی فونکسیونل ، شایع ترین علت درد ناگهانی اطراف ناف در کودکان می باشد. حملات درد به تدریج شروع شده و در 50 درصد بیماران کمتر از یک ساعت و در 40 درصد موارد کمتر از 3 ساعت به طول می انجامد. درد مداوم در کمتر از 10 درصد بیماران گزارش شده است. معمولاً کودکان از توصیف درد ناتوان می باشند. وقتی که از آنان خواسته می شود که با یک انگشت ، محل حداکثر شدت درد را نشان دهند، کودک تمامی دست خود را در اطراف ناحیه ناف حرکت خواهد داد. انتشار درد به پشت، قفسه صدری، یا مفاصل هیپ نادر می باشد.

ارتباط موقتی با غذا خوردن، فعالیت و اجابت مزاج غیر معمول است. به ندرت کودکان  سابقه­ای از بعضی غذاها به عنوان عامل درد ارائه می دهند. درد بندرت موجب بیدار شدن کودک از خواب می گردد، ولی رویداددرد در بعدازظهر شایع است. به طوری که موجب اشکال در خوابیدن می­گردد. والدین توصیف می نمایند که بیمار در حین اکثر حملات درد، ضعیف و بی حال می گردد. در طی حملات شدید، کودک ممکن است رفتارهای حرکتی متفاوتی از خود بروز دهد از جمله دولا شدن، قیافه درد آلود، گریه نمودن، یا شکم را محکم گرفتن و فشار دادن. علائم معمول همراه شامل  سردرد، رنگ پریدگی، تهوع. سرگیجه و خستگی می باشد ،که حداقل یکی از آن ها در 50 تا 70 درصد موارد دیده می شود. بسیاری از والدین به «تب» اشاره نموده اند که بین 2/37 درجه سانتیگراد (99 درجه فارنهایت) تا 7/37 درجه سانتیگراد (100 درجه فارنهایت) می باشد.

تشخیص افتراقی

فهرست جدول 3 ، اغلب تشخیص افتراقی درد راجعه ناگهانی اطراف ناف را در کودکان نشان می دهد. توده مدفوعی وقتی مطرح است که احساس پربودن در یک چهارم تحتانی سمت چپ یا ناحیه فوق عانه در حین معاینه شکم وجود داشته باشد یا توده ای لمس گردد، و در معاینه ناحیه مقعد ، شواهدی از مدفوع سفت در داخل رکتوم یا مدفوع شل در داخل رکتوم گشاد شده همراه با مدارکی از آلودگی ناحیة پری آنال به مدفوع مشاهده شود. اغلب وجود سابقه یبوست یا انکوپرزیس (encopresis) (اختلال دفع مدفوع) برای والدین ناشناخته است.

عفونت های انگلی، به خصوص به دلیل ژیلاردیا لامبلیا، بلاستوسیتیس هومینس، و دی آنتاموبافراژیلیس، ممکن است بدون تغییر در الگوی اجابت مزاج موجب درد مزمن شوند.

درد شکمی ممکن است علامت برجسته انسداد نسبی روده کوچک باشد. درد وقتی که هوا وجود ندارد بندرت دیده می شود، علائم همراه معمولاً شامل بی اشتهایی، تهوع با یا بدون استفراغ و کاهش وزن می باشد. بعضی از اختلالات می توانند موجب انسداد نسبی روده کوچک شوند. وقتی که در اثر فشار ، وجود حساسیت . در یک چهارم تحتانی سمت راست شکم احساس شود، یک نشانه پری یا وجود توده در معاینه شکم حس شود، و علائم خارج روده ای مانند تب، بثورات، یا درد مفصلی وجود داشته باشد، بیماری کرون مورد شک قرار می گیرد. نود درصد بیمارانی که مبتلا به بیماری کرون می باشند ESP بالایی دارند. یرسینیاآنتروکولایتیس و توبرکولوز، می توانند با ایجاد ندولاریتی و افزایش ضخامت مخاطی ایلئوم انتهائی، تابلوی بیماری کرون را تقلید نمایند. بیماری های نادری چون پلی آرتریت نودوزا، ایسکمی روده ای، گاستروآنتریت ائوزینوفیلیک بستگی به عمق ارتشاح فرآیند ائوزینوفیلیک دارد. بیماری زیر مخاطی می تواند با درد شکمی و نشانه های انسداد تظاهر یابد. هر ناحیه­ای از دستگاه گوارشی می­تواند درگیر شود. ادم آنژیونوروتیک می تواند توسط حملات راجعه درد درغیاب ادم جلدی یا اروفارنکس مشخص گردد. سابقه فامیلی از نظر وجود آلرژی معمولاً مثبت است. دیورتیکول مکمل ، در زمره تشخیص افتراقی درد مزمن شکمی قرار نمی گیرد ، مگر این که نشانه های انسداد یا خونریزی گوارشی وجود داشته باشد.

انسداد محل اتصال حالب به لنگچه (UPJ) ، به ندرت ممکن است با حملات راجعه درد کرامپی در ناحیه اطراف ناف یا ناحیه میانی اپی گاستر به همراه حملات استفراغ تظاهر یابد. وقتی که درد ناشی از انسداد محل اتصال حالب به لنگچه به صورت حمله ای باشد، معمولاً همراه با دوره هایی از افزایش دریافت مایعات می باشد. نتایج آزمایش کامل ادرار ممکن است طبیعی باشد یا هماچوری میکروسکوپی با یا بدون مدرکی از عفونت دستگاه ادراری را نشان دهد.

کولیک آپاندیس یکی از علل درد مزمن شکمی ، مورد بحث و اختلاف نظر می باشد. اسپاسم آپاندیس به علت تجمع مواد تغلیظ یافته مدفوعی در درون آپاندیس ایجاد می گردد. تعدادی گزارش داستان گونه جراحی، بهبودی کامل علائم درد به دنبال آپاندکتومی انتخابی را شرح داده اند. کولیک آپاندیس در بیمارانی مورد شک قرار می گیرد که آن ها دچار حملات حاد راجعه، از درد شکمی لوکالیزه و حساسیت، به طور شایع در یک چهارم تحتانی راست شکم در معاینات بالینی به دفعات انجام شده، باشند.

دیسمنوره مشخص، شامل درد شکمی به صورت کرامپ خفیف، در خط وسط یا منتشر در قسمت تحتانی شکم در شروع دوره قاعدگی می باشد. درد ، ممکن است مقارن با شروع خون ریزی یا چندین ساعت قبل از خونریزی ایجاد شود. اختلالات ژینکولوژیک همراه با دیسمنوره ثانویه شامل اندومتریوز، انسداد نسبی در دوپلیکاسیون ژنیتال، حاملگی اکتوپیک، و چسبندگی به دنبال بیماری التهابی لگن، می باشند. تراتومای کیستیک ، در بیماران قبل از بلوغ که با درد یک چهارم تحتانی راست یا چپ شکم تظاهر می یابد، شرح داده شده است. اکثریت چنین بیمارانی دارای یک توده قابل لمس شکمی می باشند. کیست های خوش خیم تخمدانی در دختران بالغ موجب درد راجعه شکمی نمی شود. لکن چرخش تخمدان یا خون ریزی موجب درد حاد شکمی  می گردد.

درد عضلانی معمولاً به قدر کافی موضعی و مشخص می باشد و ممکن است در اثر ورزش یا تغییر وضعیت قرار گیری بدن شروع شود. معمولاً این درد نزدیک عضله راست یا مایل در حاشیه استخوان دنده یا خار ایلیاک ایجاد می شود، درد در اثر فتق Linea alba نیز ممکن است با ورزش شدت یابد. نقص تشریحی که در خط وسط و زیر یا بالای ناف باشد، وقتی که کودک ورزش دراز نشست انجام می دهد، مشخص می شود. التهاب دیسک (Discitis) که در واقع استئومیلیت صفحه انتهایی مهره می باشد، ممکن است به صورت ترکیبی از درد کمر و شکم تظاهر یابد. این بیماری معمولاً همراه با تب متناوب، افزایش شمارش گلبول سفید و افزایش ESR می باشد.

میگرن شکمی و پورفیری حاد متناوب (AIP) ، اختلالاتی می باشند که توسط درد ناگهانی شکمی به طور گذرا و نیز تعدادی از علائم سیستم عصبی مرکزی از جمله سردرد، سرگیجه، ضعف، سنکوپ، کنفوزیون،  از دست دادن حافظه، توهم، تشنج و کوری گذرا تشخیص داده می­شود. میگرن شکمی به طور کلاسیک همراه با استفراغ دوره ای می باشد.   AIP اغلب توسط دریافت کم کربوهیدرات یا در اثر داروهای بخصوصی مانند باربیتورات ها یا سولفانامیدها ایجاد می گردد. یک سابقه مثبت خانوادگی از اختلالات افتراقی درد راجعه ناگهانی شکمی باید مد نظر قرار گیرد.

درد شکمی با منشأ روانی، در اثر استرس های محیطی یا موانع بحرانی زندگی ایجاد می شود که به عنوان واکنش تبدیلی تعریف می گردد. عوامل متعدد که حدس واکنش تبدیلی را  بر می انگیزد ، شامل سن در زمان شروع بیشتر از 12 سالگی، شخصیت هیستریک [نمایشی (dramatic)، خودنما (exhibitionist)، دارای هیجان نااستوار (labile)، تحریک پذیر (excitable)، خودخواه (egocentric)، اغوا کننده (seductive)] و یکی از والدین که از نظر بالینی دچار افسردگی باشد، می شود.