بهبود نتایج متعاقب انجام سنگ شکنی با امواج شوکی (SWL )
ساعت ٩:٥۱ ‎ب.ظ روز چهارشنبه ٧ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

بهبود نتایج متعاقب انجام سنگ شکنی با امواج شوکی (SWL )


با امواج شوکی (SWL )

Optimizing Outcomes Following

Shock wave lithotripsy

بخش پایانی

دکتر علی حمیدی مدنی 1 دکتر احمد اسداله زاده 2

1 استادیار گروه ارولوژی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

2 دستیار گروه ارولوژی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

فاکتورهای درمانی که نتایج SWL را تحت تاًثیر قرار می دهند

درمان های ابتدایی _آنتی بیوتیک ها :

نقش آنتی بیوتیک ها در SWL به خوبی ثابت شده است .پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی، بروز باکتریوری را به نصف کاهش می دهد ( از 7/5 درصد به 1/2 درصد ) و در همه بیماران هنوز اندیکاسیون دارد(31) ، به خصوص بیماران با عفونت های مکرر ادراری، سنگ های عفونی و دستکاری اورولوژیک قبل از SWL ازآنتی بیوتیک پروفیلاکسی بیشتر سود می برند(32) . اخیرا ً کمیته گایدلاین AUA ، در حمایت از این نظریه ، به روز شده است )33).

آنتی اکسیدان ها

تصور می شود، مکانیسم آسیب کلیوی متعاقب SWL در ابتدا، یک مکانیسم عروقی باشد . ایسکمی حاصله باعث تولید رادیکال های آزاد اکسیژن طی خون رسانی بعدی می شود که این رادیکال ها می توانند باعث پراکسیداسیون لیپیدها و متعاقب آن سبب آسیب کلیوی شوند( 36-34). درمان ابتدایی با آلوپورینول که یک مهار کننده آنزیم گزانتین اکسیداز است در SWL مورد توجه می باشد . مدارک ابتدایی نشان می دهند که آلوپورینول به عنوان یک حذف کننده رادیکال های آزاد، اثر تخریبی SWL برروی کلیه، در مدل های حیوانی را مانند انسان محدود می کند(37 ). آنتی اکسیدان های دیگر هم نتایج مشابهی دارند. مهار کننده های کانال کلسیم ( به خصوص وراپامیل و نیفدیپین ) عواملی هستند که توانایی کاهش آسیب عروقی ناشی از SWL را دارا هستند. در یک مطالعه آینده نگر مشخص گردید که وراپامیل از تغییرات هیستوپاتولوژیک متعاقب SWL در خرگوش ها ممانعت به عمل می آورد) 38(. در انسان ها درمان ابتدایی با نیفدیپین از افزایش مارکرهای سرمی ناشی از آسیب کلیوی، جلوگیری می نماید (37). آثار حفاظتی این داروها در توبولها نیز به همین طریق می باشد . بعضی از این درمان ها برای بیمارانی که در معرض خطر آسیب کلیوی هستند، مفید بوده اما نتایج آنها هنوز ابتدایی است و نیاز به پیگیری طولانی مدت دارد.

آماده کردن بیمار:

وضعیت قرار گرفتن بیمار

موضوع مورد اختلاف نظر، در وضعیت دهی به بیمار (positioning)در طی SWL درمان سنگ های حالب فوقانی است . گروه های مطالعاتی متعدی تأثیر وضعیت دمر (prone )را در مقایسه با طاقباز (supine) در درمان سنگ های حالب فوقانی بررسی کردند ، اما هیچکدام وضعیت prone را نسبت به روش سنتی supine مؤثرتر ندانسته اند (39-41). این مطالعات نشان دادند که وضعیت supine ارجح است ولی در بعضی موارد وضعیت prone مفید است . هنگامی که در ناحیه کانونی F2 در وضعیت supine سنگ به خوبی لوکالیزه نمی شود، به خصوص در بیماران چاق که سنگهای دیستال یا میانی حالب دارند، تغییر posision ( وضعیت ) بیمار به حالت prone ممکن است اجازه ادامه درمان را بدهد. پوزیشن prone برای سنگ های محل اتصال حالب به مثانه از انتشار موج شوکی به عصب سیاتیک و همچنین از اثر فشاری برروی ناحیه پرگاز رکتوسیگموئید و اثر شیشه ای این امواج برروی مثانه پر جلوگیری می کند .

بیهوشی

طبیعت غیر تهاجمی SWL اجازة انجام آن را در اکثر بیماران در خارج از بیمارستان می دهد . گرچه بی دردی و آرام بخشی کافی باعث راحتی بیمار می شود، حرکات بیمار در طی سنگ شکنی را محدود می کند و اجازه هدف گیری مناسب را می دهد ولی اغلب بروز این موارد قابل اغماض می باشند . بیهوشی عمومی اغلب با دستگاه های سنگ شکن Dornier HM3 مورد نیاز است (42)، در حالیکه سنگ شکن های جدیدتر که با سطوح انرژی کمتر کار می کنند ، حداقل نیاز به بیهوشی عمومی را دارند. معمولا ً انواع مختلفی از بیهوشی به کار می روند که با ریکاوری سریع وبیدردی و آرامبخشی حداقل، بعد از عمل همراه می باشند .

داروهای مشخصی برای درمان درد طی SWL تعیین نشده اند و ترکیبات مختلفی از قبیل اپیوئیدها، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی، انفیلتراسیون داروهای بی حسی موضعی، بلوک کننده های عصبی و پمادهای بی حس کننده موضعی جهت کنترل درد در بیماران به کار می روند( 43-46).

جفت کردن (Coupling )

با استفاده از دستگاه های سنگ شکن قدیمی Dornier HM3 لازم بود که بیمار در یک وان آب قرار گیرد که این وان آب به عنوان واسطه coupling عمل می نمود .یک پیشرفت مهم، استفاده از بالشتکهای آبی بود که انجام درمان را در محیط خشک میسر می نمود . متأسفانه سنگ شکن های امروزی، قادر نیستند به اندازة دستگاه های قدیمی Dornier میزان موفقیت اولیه گزارش شده را ایجاد کنند. تفاوت های زیادی بین دستگاه های سنگ شکن HM3 و سنگ شکن های نسل جدید وجود دارند ولی یکی از جنبه های آسان دستگاه های جدید واسطه coupling موج شوکی از منبع به بیمار است . عوامل coupling متعددی از قبیل ژل پترولیوم، ژل سونوگرافی، روغن و ژل های سیلیکون جهت SWL در بازار عرضه شده اند .

یک واسطه coupling مطلوب باید به طور کامل حباب های هوا را حذف کند، زیرا در محیط invitro نشان داده شده است که این حباب های هوا با امواج شوکی تداخل کرده و تا 20درصداثر آنها را کاهش می دهد(47 ).

Pishchalnikov و همکارانش نشان دادند که جدا شدن و قرارگیری مجدد تماس مثلا ً هنگامی که بیمار در طی درمان جابجا می شود، می تواند اثر انرژی صوتی (آکوستیک) را تا 50 درصد کاهش دهد( 48).

Neucks و همکارانش تأثیر پروتکل های کاربردی مختلف را در کیفیت coupling صوتی آزمایش کردند (49).آنها دریافتند که حداکثرcoupling با استفاده از حجم زیادی از ژل (25 سانتی متر مکعب ) و استفاده از فشار بالشتک آبی به منظور از بین بردن حباب های هوا امکان پذیر می شود. در بعضی از دستگاه های جدیدتر امروزی برای دستیابی به این هدف، از یک وان کم عمق آب استفاده می شود .

تجویز موج شوکی

Voltage escalation ( ولتاژ متحرک یا پلکانی ) : اثر افزایش تدریجی ولتاز خروجی دستگاه های سنگ شکن، به عنوان یک روش حذف سنگ، همراه با حداقل آسیب کلیوی مورد بررسی قرار گرفته است .

Zhov( 50) ، Mc Ateer (51 )و همکاران به طور جداگانه مشخص کردند که افزایش پلکانی ولتاژ خروجی سنگ شکن، به طور کلی عمل خردکردن سنگ را بهبود می بخشد، هر چند در ابتدای درمان اثر محدودی دارد . Zhov و همکاران وی این اثر خردکنندگی را در سنگ های مصنوعی در محیط آزمایشگاه نشان دادند(50) ضمن اینکه Malaoney و همکاران تأثیر مشابهی را در مدل خوکی نشان دادند( 52). این مطالعات ابتدایی نشان دادند که امواج شوکی کم انرژی ممکن است تأثیربیشتری جهت از بین بردن سنگ ها در مقایسه با امواج شوکی پرانرژی داشته باشند .

متعاقب این اقدامات اولیة، Demerici و همکاران مطالعه ای را منتشر کردند که نشان می داد بالا بردن پلکانی شدت امواج شوکی به عنوان یک استراتژی درمانی در SWL مطرح می باشد(53) . بیماران مبتلا به سنگهای کلیوی و حالبی به طور تصادفی در معرض سنگ شکنی رایج و سنگ شکنی با امواج بالا روندة پلکانی تا حداکثر 13 کیلو ولت قرار گرفتند. مؤلفان دریافتند که نتایج موفقیت آمیز درمانی تا 8 هفته بعد از درمان ادامه می یابد .

یک منفعت اضافی ناشی از استفادة از امواج با انرژی کم، بدون در نظر گرفتن نتایج SWL مربوط به آسیب کلیوی است. ثابت شده است که ترومای موج شوکی ناشی از آسیب عروقی و خونریزی است که می تواند باعث کاهش تعداد نفرون ها شود(54) . از آنجایی که کودکان در معرض ریسک آسیب و اسکار کلیوی هستند، ولتاژ امواج شوکی در آنها کاهش داده می شوند(53 ).

Willis و همکاران او نشان دادند که هنگامی که به اندازه 100 موج شوکی با ولتاژ کم فرستاده می شود ، آسیب کلیوی به حداقل می رسد( 55). همچنین دوره های استراحت (restingintervals ) که بین سنگ شکنی داده می شود، به اندازة فاکتور کاهش ولتاژ در جلوگیری از آسیب کلیوی اهمیت دارد (56).

سرعت درمان (Treatment Rate )

گروه های مطالعاتی متعددی برروی سرعت امواج شوکی که در طی درمان سنگهای کلیوی و حالبی به کار می روند و تأثیر آنها بر نتیجه درمان، مستنداتی به دست آورده اند . مکانیسم رسیدن به نتیجه بهتر درمانی در رابطه با تشدید عمل حفره سازی (cavitation ) در سنگ است .

چهارمطالعه تجربی برروی تأثیر سرعت کم امواج برروی نتایج درمانی انجام شدند که آخرین آنها مربوط به Sernins و همکارانش بود که اختلاف رقم 2/10 درصد موفقیت درمانی باSWL با سرعت کمتر را به دست آوردند( 57). در این مطالعات، دستگاه های سنگ شکن مختلف در درمان سنگ هایی با اندازه های مختلف به کار رفتند(57-61) . کاهش در سرعت امواج شوکی ممکن است برای سنگهای بزرگتر از 10 میلی متر مفیدتر باشد .Pace و همکاران او درصد موفقیت 8/80 درصد و 75درصد را برای سنگ کلیوی کوچکتر از 100 میلی متر مربع که با تعداد 60 و 120 موج شوکی در دقیقه درمان شده بودند را نشان دادند(58 ). گرچه doven port و همکاران او در نشان دادن بهبود در نتایج درمان با SWL با امواج کم سرعت، شکست خوردند اما علت شکست این مطالعه، وجود تعداد قابل توجهی از بیماران با سنگ های بزرگتر از 10 میلی متر در این مطالعه بود(61) .

در حالیکه امواج شوکی آهسته درصد موفقیت درمانی را بهبود می بخشد و تعداد شوک های فرستاده شده را کاهش می دهد ولی زمان درمان به طور قابل ملاحظه، طولانی تر می شود. نتیجه آن در بعضی از مراکز پزشکی به صورت کاهش تعداد بیمارانی است که به سمت SWL روی می آورند و تحت فشار قرار می گیرند تا یک درمان تهاجمی تر را انتخاب کنند . مطالعات بیشتری جهت تعیین میزان مطلوب سرعت امواج شوکی که برای بیمار سودمندتر باشد، مورد نیاز است . اطلاعات منتشر شده از مطالعات تجربی تصادفی برروی درصد موفقیت SWL در سنگهای کلیوی و حالبی نشان می دهدکه تنها اطلاعات مربوط به 10 درصد این بیماران در مطالعات، متاآنالیز شده است.

اخیرا ً اثر کاهش سرعت موج شوکی به خصوص برروی سنگهای حالبی آزمایش شده و یک بهبود در میزان موفقیت از 8/48 درصد به 9/64 درصد هنگامی که سرعت امواج شوکی از 120 موج در دقیقه به 60 موج در دقیقه کاهش می یابد، به دست آمده است( 62). این مطالعه برای سنگهای کوچکتر از 0 1 میلی متر و بزرگتر از 10 میلی متر طراحی شد ولی در سنگهای بزرگتر به علت عدم وجود تعداد کافی بیماران ، به شکست انجامید .

درمان های کمکی به منظور پاکسازی قطعات خرد شده سنگ بعد از انجام SWL:

درمان مکانیکال

استفاده از دق مکانیکی، وارونه کردن بیمار و دیورز، امکان عبور قطعات خرد شده سنگ به خصوص از پل تحتانی کلیه را فراهم می کند که در دومطالعه تجربی تصادفی آزمایش شده است .اولین مطالعه یک مطالعه آینده نگر تصادفی شده شامل 69 بیمار بود و همه آنها 3 ماه بعد از SWL قطعات خرد شدة کوچکتر یا مساوی 4 میلی متر در پل تحتانی کلیه داشتند( 63). بیماران به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول فقط پیگیری و مشاهده ( observe) شدند و گروه دوم 20 میلی گرم فورزوماید دریافت کردند و با زاویه 60 درجه وارونه شدند و تحت دق مکانیکی قفسه سینه قرار گرفتند (همانطور که در درمان فیبروز کیستیک ریوی توسط فیزیوتراپیست انجام می شود ) .

بیمارانی که دق مکانیکی شدند 40درصد عاری از سنگ بودند، در مقایسه با گروه observe که فقط 3درصد عاری از سنگ شده بودند . بر اساس کلیشه KUB گرفته شده، مساحت سنگ در گروهی که دق شده بودند 3/63 درصد و در گروه observe ، فقط در 7/2 درصد موارد کاهش یافته بود. این اقدامات، بدون اینکه عارضه جانبی ایجاد کند، به خوبی توسط بیمار تحمل می شود .

Chiong و همکارانش مطالعات تجربی تصادفی دوم را شامل 108 بیمار با سنگ پل تحتانی به اندازة 2 سانتی متر و کمتر انجام دادند( 64). در این مطالعه، بیماران 45 درجه وارونه شده و cc500 آب در طی 10 دقیقه و 30دقیقه قبل از دق مکانیکی دریافت نمودند. بیماران در هر گروه تا 4 بار SWL شدند و بین 1 تا 12 بار مورد دق مکانیکی ( متوسط 4 بار ) قرار گرفتند. در بین بیمارانی که مورد SWL قرار گرفتند، تنها 4/35 درصد کاملا ً عاری از سنگ شدند در حالیکه در گروه دوم که SWL همراه دق مکانیکی انجام شد، در 5/62 درصد مواردبیماران عاری از سنگ بودند .

درمان طبی

درمان طبی به منظور افزایش درصد موفقیت SWL به دو گروه تقسیم می شود : گروه اول به منظور خارج کردن تکه های خرد شده سنگ داده می شود و گروه دوم به منظور تغییر ترکیبات ادرار تجویز می شوند .

چهار مطالعه تجربی تصادفی شده (دو مطالعه برروی سنگهای کلیوی، یک مطالعه برروی سنگهای حالب و یک مطالعه برروی سنگهای همزمان کلیه و حالب ) ، برروی اضافه کردن عوامل خارج کننده سنگ به درمان SWL انجام شده اند( 65-69).

تعدادی از عوامل خارج کننده سنگ شامل : تامسولوسین، نیفدیپین و فیلانتوس نیروری (Phyllanthus niruri ) به تنهایی یا در ترکیب با یک کورتیکوستروئید خوراکی بمدت 10 تا 180 روز بکار برده شدند. در همه مطالعات تکه های کمتر یا مساوی 3 میلی متر به عنوان موفقیت درمانی در نظر گرفته شد .

212 بیمار درگروه(METmedical expulsive therapy به اضافه SWL و 206 بیمار در گروه کنترل قرار گرفتند . اختلاف قابل توجهی در حد 17درصد از نظر مطلوبیت MET همراه باSWL نسبت به SWL به تنهایی وجود داشت. به 6 بیمار دیگر نیاز بود که با MET همراه با SWL درمان شوند تا یک نتیجه موفقیت اضافی منحصر بفرد ایجاد شود . هنگامی که اندازه سنگ مطرح شد اختلاف مطلوبیت MET همراه با SWL نسبت به SWL به تنهایی، برای سنگهای کمتر از 10 میلی متر ، 9درصد و برای سنگهای بزرگتر یا مساوی 10 میلی متر ، 18درصد بود . عوامل MET (خارج کننده سنگ ) بخوبی توسط بیماران تحمل شدند و فقط 4/2درصد از بیماران عوارض جانبی از قبیل : سردرد، گیجی و ضعف را تجربه کردند.

نقش سیترات پتاسیم بعد از SWL به منظور افزایش در صد موفقیت، مشخص شده است.Soygur و همکارانش برروی 100 بیمار با سنگهای ادراری از جنس اگزالات کلسیم در پل تحتانی کلیه که چهار هفته بعد از SWL عاری از سنگ شدند، یا قطعات کمتر از 4 میلی متر داشتند ، مطالعه ای انجام دادند(70) . 56 بیمار عاری از سنگ شدند و 34 بیمار قطعات باقیمانده کمتر از 4 میلی متر داشتند. این بیماران به طور تصادفی بعد از SWL ، 60 میلی اکی والان سیترات پتاسیم روزانه دریافت کرده بودند. 10 بیمار دیگر بخاطر سنگهای بزرگتر یا مساوی 5 میلی متر تحت SWLمجدد قرار گرفتند. در هر دو گروه روزانه 2 لیتر مایع و پرهیز از غذاهای حاوی سدیم و اگزالات در نظر گرفته شده بود . آنالیز حاصل از مطالعه برروی 90 بیمارنشان می دهدکه 10 بیمار هیچ نوع شکایتی نداشتند؛ 6 بیمار ناراحتی گوارشی را تجربه کردند و 4 بیمار از دریافت طبی امتناع کردند. تمام بیمارانی که عاری از سنگ شده و با سیترات پتاسیم درمان شده بودند، 12 ماه بعد ازSWL نیز عاری از سنگ ماندند و در مقابل، 4/71درصد از گروه کنترل که سیترات پتاسیم دریافت نکرده بودند عاری از سنگ باقی ماندند . از بیمارانی که بعد از درمان اولیه قطعات باقیمانده داشتند 44درصد با سیترات پتاسیم درمان شدند که در نهایت عاری از سنگ شدند و سنگ باقیمانده در 56درصد بیماران گروه کنترل که سیترات پتاسیم دریافت نکرده بودند، همچنان تغییری نکرده و باقیمانده سنگ را داشتند . از گروه کنترل ( تکه های سنگ باقیمانده ) 5/12درصد عاری از سنگ شدند و در 25درصد تغییری در اندازه سنگ ایجاد نشد و در 5/62درصد اندازه سنگ بزرگتر شد .

نتیجه

هر چند SWL در اکثر بیماران مبتلا به سنگهای کلیه و حالب پیشنهاد می شود اما طبیعت کم تهاجمی آن نباید باعث تشویق به استفاده بدون شناخت از آن شود .

خلاصه ای از مقالات مرور شده و سطح مستند بودن آن در جدول ضمیمه آورده شده است . عوامل مربوط به بیمار و سنگ که در نتایج درمانی موفق دخیل هستند، باید مورد توجه قرار گیرند و عوامل جانبی که ممکن است از عاری از سنگ شدن بیمار جلوگیری کند، باید به بیمار گوشزد شود .

این گفته که «SWL در بیماران دارای عوامل جلوگیری کننده از یک نتیجه موفق نباید انجام شود « ایده درستی نیست . بیماران باید از تأثیر این عوامل منفی برروی درمان آگاه شوند و در صورتیکه بیمار تمایل داشته باشد درمان دیگری به عنوان انتخاب مطرح شود(71) .

آماده سازی بیمار، وضعیت دادن به بیمار و عمل coupling ، همگی نیازمند توجه پرستاران ، تکنسین های سنگ شکن و ارولوژیست درمان گر هستند تا نتایج SWL را بهبود بخشند .

افزایش پلکانی ولتاژ و سرعت کمتر امواج درمانی به منظور تحمل بهتر و نتایج بهتر باید مد نظر قرار گیرند. در عرصه جدید به منظور کمک به عبور یا حل شدن قطعات سنگ که بعد از SWLباقی می مانند ، باید درمان طبی در نظر گرفته شود .

مطالعات بیشتری به منظور تعیین عوامل مؤثرتر ، دوز دارو، زمان شروع و دوره درمان باید انجام شود .

بطور خلاصه SWL یک روش ایمن، کم تهاجمی و گزینه درمانی مؤثر در اکثر بیماران مبتلا به سنگ ادراری است