جراحی بای پس شریان کرونری
ساعت ٩:٤٦ ‎ب.ظ روز چهارشنبه ٧ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

جراحی بای پس شریان کرونری


جراحی بای پس شریان کرونری ، جراحی گرفت بای پس شریان کرونری و اصطلاحات بای پس قلب یا جراحی بای پس ، یک پروسیجر می باشد که برای کمک به رگ و کاهش ریسک مرگ ناشی از بیماریهای شریان کرونری انجام می شود.

در گذشته برای جراحی بای پس شریان کرونری، از مسیر سیاهرگ پا برداشت می کردند و با قرار دادن کانیولای آئورتیک بای پس را انجام می دادند.

اقدامات اولیه

پرفیوژن و دستگاه قلبی  ریوی(hlm) در سمت راست بیمار قرار میگیرد و سر بیمار به طرف پایین قرار دارد. در هنگام جراحی بای پس شریان کرونری، Mobilization از شریان کرونری راست، بافت احاطه کننده و بافتهای چربی می باشد. در قسمت پایین کانیولای آئورتیک یک مجرا قابل رویت است(برگشت خون از دستگاه قلبی- ریوی) ، مجرای و مذکور یک کانیولای سیاهرگی است که از دید جراح پنهان می ماند و گیرنده خون از بدن است.

قلب بیمار متوقف و تقاطع آئورت بسته می شود و سر بیمار به سمت پایین قرار می گیرد.

بوسیله بای پس، سرخرگها یا سیاهرگهایی که از سایر نقاط بدن هستند، تصلب شرایین (تنگی) آئورت را به شریان کرونری پیوند داده ومیزان جریان خون قلب و گردش خون کرونری را بهبود می دهند و از میوکاردیوم حمایت می کنند.

Rene Favaloro آرژانتینی و سایر کلینیکهای Cleveland ، پیش از سال 1960 در این تکنیک پیش قدم بودند.

اصطلاحات

اختلافات زیادی در اصطلاحات وجود دارد . در یک یا بیشتر شریانها، بای پس یا گرفت به سمت بیرون وچپ صورت می گیرد. رایجترین مخففی که برای این جراحی استفاده می شود CABG است(cabbage) که به عنوان CABGS جمع بسته می شود.

به تازگی از واژه aurto coronary bypass(ACB) بطور رایج استفاده می شود. واژه (CAGScoronary Artery Graft Surgery  نباید با آنژیوگرافی کرونری angiography (CAG) Coronary اشتباه گرفته شود.

اصطلاحات بای پس منفرد، بای پس دو گانه، بای پس سه گانه ، بای پس پهارگانه و پنج گانه به تعداد شریانهای کرونری در این نوع عمل اشاره دارد. به عبارت دیگر بای پس دوگانه به این معنی است که دو شریان کرونری ، نزولی وقدامی چپ(LAD) و شریان کرونری راست(RCA) پیوند داده می شوند.

در بای پس سگانه 3 رگ بای پس می شود شریان خمیده چپ(LCX)، LAD و RCA . همچنین در بای پس چهارگانه رگهای lcx،LAD،RCA اول شریان مورب(LAD) بای پس می شود و در صورتیکه پنجگانه باشد 5 رگ بای پس می شود اما بای پس بیش از 4 شریان کرونری چندان متدوال نیست.

نکات قابل توجه:

تعداد زیاد بای پس ها نشان دهنده ی این نیست که بیماری شخص وخیم است. یک شخص  با بیماری شریان کرونری وخیم پذیرفته میشود ولی به دلیل فقدن رگهای هدف مناسب، کمتر بای پس میشود.

یک شریان کرونری ممکن است به دلایل زیر برای پیوندهای بای پس مناسب نباشد:

در صورت کوچک بودن بودن((<1mm or <1.5mm (بستگی به اولویت جراحی دارد)

- به سختی کلیسیید شده باشد.(کل شریان درگیر است)

- داخل میوکارد باشد( شریان کروندی بیش از اینکه در سطح قلب باشد در داخل عضله ی قلب است)

به همین نحو یک شخص با یک تنگی تنگی منفرد از شریان کروندی اصلی چپ، فقط به 2 بای پس نیاز دارد (LAD ، LCX)

بنابراین جراحتهای اصلی ای که در سمت چپ قرار دارند بالاترین ریسک مرگ را در بیماران قلبی دارند.

جراح ، آنژیوگرام کرونری را قبل از جراحی مرور می کند، آسیب و انسداد را در شریان کرونری تشخیص میدهد و تعداد پیوندهای بای پس را قبل از جراحی تخمین می زند ، ولی تصمیم نهایی در اتق عمل به محض معاینه قلب گرفته میشود.

پیش آگهی                    Prognosis

پیش آگهی بد به عوامل گوناگون بستگی دارد. بطور مثال پیوندهایی که در 15- 10 سال گذشته انجام شده اند موفقیت آمیز بوده اند CABG فرصت زندگی را در بیماران با ریسک بالا افزایش میدهد( یعنی اشخاص با دردهای آنژینی که نشان دهنده ی بیماری اسیکمیک قلبی است) کسانی که جراحی کردند و کسانی که دارو درمانی انجام دادند کاهش می یابد. سن در زمان CABG یک پیش آگهی مهم محسوب میشود.

احتمال اینکه بیماران جوانتر با بیماریهای پیچیده نسبت به افراد مسن طول عمر طولانی تری داشته باشند بیشتر است. و می توان انتظار داشت که بیماران مسن تر از انسداد شریان کرونری حادتری رنج ببرند.

عوارض جانبی                compliations

- عفونت محل عمل

- ترومبوزوریدهای عمقی (DVT)

- جوش نخوردن یا بد جوش خوردن استخوان شکسته جناغ سینه

- صدمات ناشی از داروی بیهوشی به عنوان مثال هیپرترمی

- انفارکتوس میوکارد بدلیل Hypoperfusion ، انسداد زودرس گرفت یا نارسایی بافت پیوندی

- نارسایی حاد کلیه بدلیل Hypoperfusion

- سکته در طول Reperfusion

تنگی بافت پیوندی، به خصوص پیوند ورید در صافن

- برجستگی محل جراحت

- درد مزمن محل برش

- استرس در رابطه با بیماری و پس از عمل جراحی به عنوان مثال یبوست، تحریک مزمن کاهش حافظه Trench mouthe ، دندان قروچه

- مرگ بدلیل انفارکتوس میوکارد ، سکته ، نارسایی کلیه و سپسیس

پروسیجر                 procedure (simplified)

1-     بیمار به اتاق عمل آورده شده و بر روی تخت عمل منتقل می شود.

2-     داروهای بیهوشی گوناگون از طریق خط داخل وریدی (که معمولا prpofal می باشد)

3-     توسط متخصیصین بیهوشی یا متخصص ریدیک لوله داخل نای جای داده می شود و محکم می گردد و دستگاه فتیلاتور شروع بکار میکند.

4-     قفسه ی سینه بوسیله Median sternotomy باز می شود و قلب توسط جراح معاینه می گردد.

5-     بافتهای پیوند مکررا از internal therocic arteries ، شریان رادیکال و ورید صافن برداشته می شود.

6-     جراحان ، قلب را متوقف می کنند و با ابداع شیوه هایی همچون بای پس قلبی  ریوی و جراحی off-pump وضعیت قلب را ثابت نگه میدارند.

7-     یک طرف بافت پیوندی به آنطرف منطقه ی بلوک شریان کرونری و دیگر آن به طرف دیگر آن به آئورت پیوند می شود.

8-     قلب از نوع شروع بکار میکند و از طریق off-pump حرکت مجدد قلب پایدار نگه داشته می شود.

9-     استرنوم از طریق سیم کشی بیگدیر متصل و بخیه میگردد.

10-  شخص به بخش مراقبتهای ویژه(ICU) و ریکاوری منتقل میشود و بعد از به هوش آمدن و تثبیت وضعیت در  ICU(تقریبا یک روز) بهتر می شود و سپس به بخش جراحی قلب منتقل می شود تا آماده رفتن به خانه شود(تقریبا 4 روز)

رگهای مورد استفاده در bypass

انتخاب رگ بستگی به وضعیت بیمار و نظر پزشک جراح دارد، بطور مثال شریان توراسیک سمت چپ(LITA) به leftinternal mamery artery (LIMA) پیوند داده میشد، اما امروزه به شریان نزولی قدامی چپ پیوند داده می شود و یا ترکیبی از شریانها و وریدهای دیگر برای پیوند شریانهای کرونری دیگر مورد استفاده قرار میگیرد.

اغلب اوقات از شریانهای داخلی توراسیک راست ، وریدهای صافن بزرگ از پاها و شریان رادیکال از ساعد استفاده می شود.

به ندرت از شریان معدی راست استفاده می شود و علت آن مشکل بودن تکنیک حرکت دادن شریان gastroepiploic راست است.

کارایی گرفت:                  Graft pastncy

بافتهای پیوندی می توانند معیوب شوند و یا ممکن است ماه ها و سال ها پس از عمل جراحی بای پس مسدود شوند. یک گرفت خوب حاوی جریان خونی است بدون هیچگونه علامت تنگی در گرفت با ضخامت بالی 70 درصد. یک گرفت(graft) به عواملی از قبیل نوع بافت پیوندی استفاده شده(شریان داخلی توراسیک ، شریان رادیال یا ورید صافن بزرگ)، سایز یا شریان کرونری که بافت پیوندی به آن جوش می خورد، لایه و مهارت جراح در انجام عمل بستگی دارد.

بافتهای پیوندی شریان رادیال LITA به مراتب حساس تر و زبرتر از ورید صافن هستند و اگر به درستی کار نکنند ممکن است دچار اسپاسم شونده

بطور کلی بهترین میزان کارایی در بازماندن پیوندها از طریق نوع اتصلات پیوند:

1-     انتهای پروکسیمال به سمت چپ شریان ساب کلاوین

2-     شریان توراسیک داخلی با انتهای دیستال به شریان کرونر آناستموز(بطور تیپیک شریان نزولی قدامی چپ یا یک شاخه ی شریان دیاگونال) می باشد

گاهی اوقات کمترین کارایی در بازماندن پیوند نیز قابل انتظار است.

در مواقعی که پیوند از شریان رادیال گرفته شود یا گرافتهایی که از شریان توراسیک داخلی گرفته می شود: جائیکه انتهای پروگسیمال شریان توراسیک از قسمت مبداء  آن که شریان ساب کلاوین می باشد برداشته ومجددا  به شریان آئورت صعودی آناستموز می شود پیوندهای ورید صافن بدترین کارایی را دارند اما قابلیت دسترسی بالای دارند و بیماران می توانند سیگمانهای متعدد ورید صافن برای بای پس کردن شریانهای مختلف استفاده کنند.

دریچه های وریدهایی که مورد استفاده قرار می گیرند برداشته یا چرخانده می شوند بطوریکه این دریچه ها جریان خون را مسدود نکنند.

بافتهای پیوندی LITA با دوام تر از بافتهای پیوندی وریدی هستند زیرل شریانی بوده و بزرکتر از ورید می باشند و در حال حاضر نیز به درخت شریان متصل هستند.

LITA نیاز دارد که فقط به یک انتها پیوند شود و معمولا به شریان نزولی قدامی چپ(LAD) پیوند میشود. چون در مقایسه با بافتهای پیوندی ورید صافن کارایی آن، در دراز مدت بالاتر است.

کمترین اقدامات تهاجمی در حین CABG:

Minimally Invasive CABG

روشهای متناوب جراحی بای پس شریان کرونری با حداقل تهاجم، در حال پیشرفت است. در سالهای اخیر جراحی بای پس شریان کرونری off-pump یک تکنیک جراحی بای پس بوده است که هم اکنون استفاده از بای پس ریوی-قلبی (دستگاه ریوی-قلبی) انجام می شود.

پیشرفت های بیشتر در تکنیک OPCAB منجر به تکنیک : MIDCAB (Invasive direct coronary ortery surgery) شده است.