اوتیت حاد گوش میانی
ساعت ٩:٤۱ ‎ب.ظ روز چهارشنبه ٧ بهمن ۱۳۸۸  کلمات کلیدی:

اوتیت حاد گوش میانی


 اوتیت مدیا ، پس از سرماخوردگی شایعترین خیصی به شمار می رود و احتمالاً بیشترین شیوع بیماری در کودکان را داراست . هنچنین شایعترین علت تجویز آنتی بیوتیک در تشخیص افتراقی تب در کودکان می باشد . این بیماری اغلب به عنوان تنها عامل یا علت عمده جراحی شیرخواران یا کودکان به صورت میرنگوتومی با جایگذاری تیوپ ، آدنوئیدکتومی یا تونسیلتکتومی است . از خصوصیات مهم بیماری عود یا ازمان می باشد . تشخیص دقیق بیماری در شیرخواران و کودکان کم سن اغلب مشکل بوده در اوایل شیرخوارگی و مراحل مزمن ، سمپتومها نامشخص یا فاقد سمپتوم به خصوصی است .

 

   از عوارض عمده بیماری ، نقایص مستقیم بر ساختمان گوش میانی ، داخلی ، اختلال در شنوایی و اختلال غیرمستقیم در صحبت، شناخت و توسعه روانی – اجتماعی است . درجات اختلال شنوایی – هدایتی در این بیماری از صفر تا 50 دسی بل می باشد ، با توجه به اینکه کاهش شنوایی بین 30-21 دسی بل معمول می باشد . اگرچه در بالین بیشتر موارد بیماری طی چند هفته خود به خود بهبود می یابد ولی افوزیون بیماری در 25-10 درصد موارد برای مدت 3 ماه باقی می ماند .

علل تأثیر گذار بر عود بیماری :

   از جمله عوامل مؤثر بر عود اوتیت مدیا ، سن ، جنس ( پسر ) ، نژاد ، زمینه ژنتیک ، وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین، نوع شیر مصرفی در شیرخوارگی ، میزان تماس با دود ، میزان تماس با سایر کودکان ، وجود آلرژی تنفسی ، فصل سرد سال و انومالیهای مادرزادی جمجمه ای – صورتی ( کرانیوفاسیال ) می باشد . از پاتوژنهای مسئول می توان به استرپتوکوک پنومونیه در 40 درصد ، هموفیلوس انفلوانزا در 30-25 درصد ، مورا کسلاکاتارالیس در 15-10 درصد و در سایر موارد استرپ گروه A ، استافیلوکوک اورئوس، ارگانیسمهای گرم منفی مانند پسودوموناس انروژینوزا و همینطور ویروسهای تنفسی مانند رینو ویروس و RSV اشاره کرد .

بررسی راههای درمان :

   در موارد غیرکمپلیکه AOM ، آموکسی سیلین به عنوان انتخاب اول با دوز استاندارد 40 mg/kg/day و برای کودکان زیر 2 سال ، افزایش دوز به مقدارmg/kg/day 100-80 و با توجه به سابقه مصرف اخیر داروهای بتالاکتام و تماس با تعداد زیادی از کودکان اثر درمانی بهتری دارد . همچنین واکسن پنوموکوک 7 ظرفیتی (PCV7) برای کودکان زیر 2 سال در سنین 2 ، 4 و 6 ماهگی و سپس یادآور در 15-12 ماهگی تجویز می شود . دوز یادآوری بعدی ، 3 سال بعد برای سنین زیر 10 سال و 5 سال بعد برای سنین بالای 10 سال می باشد . تجویز واکسن منجر به کاهش موارد اوتیت مدیا و به طور مؤثرتر کاهش موارد عوارض آن می شود . لازم به ذکر است برای کودکان بزرگتر از 2 سال ، از نوع 23 ظرفیتی واکسن استفاده می شود .

   در مطالعه ای که در دانشگاه واشنگتن در سنت لوئیس ، بین سالهای 2004-2000 با بررسی 327 کودک زیر 7 سال ، با علایم عفونت تنفسی فوقانی حاد ، که طی 4 هفته گذشته آنتی بیوتیک استفاده ننموده بودند - میزان پوشش پنوموکوک آنها (بیش از 3 دوز) بین صفر تا 54 درصد بوده است – صورت گرفته با توجه به اینکه نتایج جداسازی ارگانیسمها از ترشحات نازوفارنژیال مؤید کاهش شیوع استرپ پنومونیه مقاوم به پنی سیلین بوده ، شیوع استرپ پنومونیه غیرحساس به آموکسی سیلین به حد کمتر از 5% کاهش یافته بود .

   نتایج حاصل از این مطالعه ، استفاده از آنتی بیوتیک در موارد غیر کمپلیکه Aom به صورت دوز استاندارد  mg/kg/day 45-40 برای کودکان با سابقه دریافت بیش از 3 دوز واکسن 7 ظرفیتی پنوموکوک بدون توجه به سن و وضعیت مراقبت بهداشتی آنهاست . آموکسی سیلین با دوز بالا در موارد کودکان با سابقه واکسیناسیون کمتر از 3 دوز و استفاده اخیر از آنتی بیوتیک توصیه می شود . با وجود کاهش استفاده از آنتی بیوتیک در کشورهای پیشرفته ، طی 10 سال گذشته استفاده از آن در موارد اوتیت حاد مدیا در کودکان ، به عنوان اولین قدم درمانی ، شایعترین مورد استفاده آن محسوب می شود .

   توصیه های تکمیلی :

   برطبق جدیدترین راهنمای درمانی براساس سن ، شدت بیماری کودکان و درصد اطمینان پزشک به تشخیص ، دو راه مختلف وجود دارد . در صورت وجود ارتباط آسان و سریع بین والدین و پزشک و همچنین امکان نظارت دقیق برای 48 تا 72 ساعت در موارد خفیف بیماری ( گوش درد خفیف ، تب کمتر از 39 درجه ) و سن بالای 2 سال ، توصیه به درمان سمپتوماتیک قبل از مصرف آنتی بیوتیک می باشد . بدین ترتیب از روشی کاربردی جهت حفظ همکای والدین استفاده می گردد . در مورد کودکان بین سنین 6 ماه تا 2 سال راه نظارت تنها برای موارد خفیف ، با تشخیص نامشخص انتخاب می گردد . همچنین در مورد تمام کودکان با بیماری شدید (گوش درد متوسط تا شدید ، تب بالای 39 درجه ) ، سن کمتر از 2 سال و تشخیص قطعی Aom ، درمان با دوز بالای آموکسی سیلین mg/kg/day 90-80 توصیه می شود . آموکسی سیلین ، انتخاب درمانی برای استرپ پنومونیه به عنوان شایعترین ارگانیسم همراه با Aom است که کمتر تمایل به برطرف شدن خود به خودی دارد . در جوامع با شیوع کم استرپ پنومونیه غیرحساس به پنی سیلین و آموکسی سیلین مصرف دوز بالای آموکسی سیلین ، ممکن است نیاز نباشد . در واکسن کونژوگه پلی ساکاریدی 7 ظرفیتی ، 7 سروتیپ شابع پنوموکوک که اغلب با بیماریهای پنوموکوک مهاجم در کودکان همراهند ، وجود دارد . 5 تا از این سروتیپها بیشترین موارد مقاومت آنتی بیوتیکی پنوموکوک را که شامل مقاومت به مقادیر بالای پنی سیلین ، ماکرولیدها و مقاومت چند دارویی هستند تشکیل می دهند .

   مطالعات پس از مصرف واکسن ، نشانگر کاهش موارد مهاجم پنوموکوک ، کاهش شیوع سروتیپ مقاوم به پنی سیلین ، کاهش تعداد موارد حملات Aomدر کودکان کمتر از 2 سال تا 9-6 درصد و کاهش موارد شکست درمانی می باشد .

   به نظر می رسد حضور کودک در مراکز نگهداری و وضعیت واکسیناسیون پنوموکوک آنها نقش مؤثری در ابتلای به عفونت با سوشهای مقاوم به آنتی بیوتیک پنوموکوک دارد . همچنین با توجه به جداسازی سوشهای مقاوم به آنتی بیوتیک از نازوفارنکس کودکان مراکز نگهداری روزانه و کلونیزاسیون کمتر از این سوشها در نازوفارنکس کودکان واکسینه بیش از 3 دوز ، درمان موارد واکسینه با مقدار استاندارد آموکسی سیلین می تواند کافی باشد . وجود کلونیزاسیون مقاوم به آموکسی سیلین در کودکان مراکز نگهداری که بیش از 3 واکسن نیز نگرفته اند ، نیاز به درمان با دورز بالای آموکسی سیلین را می طلبد . در کودکان کمتر از 2 سال ، ریسک ابتلا به عفونت های پنوموکوک مقاوم به آنتی بیوتیک بالاست ؛ و مصرف آموکسی سیلین با دوز بالا در موارد دریافت واکسن کمتر از 3 دوز الزامی است .

   با توجه به مطالعات انجام گرفته و توصیه این مقاله ، شروع به درمان سمپتوماتیک در موارد خفیف Aom ، با نظارت دقیق بر بیمار و سپس انتخاب آنتی بیوتیک با دوز استاندارد در اکثر کودکان با سابقه بیش از 3 بار واکسن PCV7 بدون توجه به وضعیت مراقبت و سن آنها صورت می پذیرد . در همین راستا ، مصرف دوز بالای آموکسی سیلین برای کودکان با دفعات کمتر دریافت واکسن و در موارد غیرواکسینه توصیه گردیده است .